DATA PRIBADI PELAMAR (DPP) RAHASIA

PEKERJAAN YANG AKAN DILAMAR HSE

NAMA LENGKAP / PANGGILAN Faishol Amir / Faishol

ALAMAT TETAP Jl. Pancar Selatan Burneh, Bangkalan

ALAMAT SEMENTARA Jl. Pancar Selatan Burneh, Bangkalan

Jenis Kelamin Tinggi Berat Agama Kebangsaan

X Pria Wanita 175 cm 68 kg Islam WNI

LAHIR STATUS PERNIKAHAN LISENSI PRIBADI

Tempat
Bangkalan X Belum Kawin Janda/ Duda No. KTP 3526032611960001

Tgl/ Bln/ Thn No. SIM 155-9611-000026

2 6 / 1 1 / 1 9 9 6 Kawin Cerai Jenis SIM (A, B, C) C

RUMAH TEMPAT TINGGAL KENDARAAN

Milik Sendiri Sewa/ Kontrak Jenis/ Merek/ Tahun : Matic / Yamaha / 2016

X Milik Orang Tua Indekost Milik X Sendiri Kantor

Milik Orang Lain Orang Tua Lain-lain

No. Telepon 082333153278 No. HP 082333153278 e-mail faisolamir129f@gmail.com

NPWP X Tidak Ada Ada No. NPWP

JAMSOSTEK X Tidak Ada Ada No. Kartu

SUSUNAN KELUARGA
Pendidikan
Hubungan Keluarga Nama L/P Usia Pekerjaan Terakhir Perusahaan
Terakhir
Ayah H. Suba i L 56 SMA Pegawai Swasta -

Ibu Siti Musyarrofah P 50 S2 Guru SMKN 2 Bangkalan

Ayah Mertua - L
Ibu Mertua - P
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5

Istri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Nama Sekolah Tempat/ Lokasi Jurusan Tahun Lulus Keterangan

SD SDN Burneh 1 Burneh - 2009 Lulus

SMP SMPN 2 Bangkalan Bangkalan - 2012 Lulus
SMU SMAN 1 Bangkalan Bangkalan IPA 2015 Lulus
Akademi
S1 Institut Teknologi Adhi Tama Su Surabaya Teknik Pertambangan 2021 Lulus
S2

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS/ PELATIHAN)

Kursus/ Pelatihan Lembaga Penyelenggara Tempat/ Lokasi Lama Kursus Tahun Lulus Dibiayai Oleh
Sertifikat AK3U Kem PT. Mutiara Mutu Sertifikasi Online 22 hari 2022 Pribadi
DATA PRIBADI PELAMAR (DPP) RAHASIA

HAL 1 dari 4
 DATA PRIBADI PELAMAR (DPP) RAHASIA

PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup)

Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
Bahasa Indonesia Baik Sekali Baik Sekali Baik Sekali Baik Sekali
Bahasa Inggris Cukup Baik Cukup Cukup

KEGIATAN SOSIAL
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun
Karang Taruna Bunga Tanjung Event, Pembuatan sarana kampung Humas Internal 2019
Vixion Riders Bangkalan Hobi dan Kemasyarakatan Bendahara 2020
Himpunan Mahasiswa Teknik Pertambangan
Event dan bakti sosial di dalam kampus Humas 2015

HOBI & AKTIVITAS DIWAKTU LUANG

Berenang, Pelihara ayam, Traveling

KEGIATAN ANDA MEMBACA:

Banyak Pokok-pokok yang dibaca :

X Sedang
Jurnal, artikel, Berita
Sedikit

Anda biasa membaca surat kabar/ majalah apa saja?

Surat Kabar Tribunnews Majalah Seputar Teknik

Dimulai dengan pekerjaan sekarang dan diisi lengkap

A. Perusahaan Terakhir/ Sekarang

Tanggal Masuk : 3 Agustus Nama Perusahaan : PT. Nugroho Lestari

Tanggal Keluar : 3 Oktober Jenis Usaha : Kontruksi
Jabatan Awal : Safety Projeck No. Telepon : +62 852-0457-0435
Jabatan Akhir : Safety Projeck : Jl. Kupang Indah VIII/15 Surabaya
Alamat
Nama Atasan Langsung : Eka Putri Ayu :
Alasan Berhenti : Projeck Selesai Nama Direktur : Obed Kurniawan
Fasilitas (sebutkan) : Mess, Uang makan, oprasional Gaji Terakhir : 4 Jt 4000000

B. Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Masuk : 04 Januari Nama Perusahaan : PT. Dahana Tirta Sarana
Tanggal Keluar : 08 Agustus Jenis Usaha : Sipil
Jabatan Awal : Safety Projeck No. Telepon : +62 2189465119
Jabatan Akhir : Safety Projeck : Jl.A.Yani Blok A.2.No.8 Ruko Sentra Niaga
Alamat
Nama Atasan Langsung : Arie Budhiyanto :
Alasan Berhenti : Selesai Kontrak Nama Direktur : Harjar Purtranto
Fasilitas (sebutkan) : Oprasional Gaji Terakhir : 3.5 Jt 3500000

C. Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :
Tanggal Keluar : Jenis Usaha :
Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir :

D. Perusahaan Sebelumnya

Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :

Tanggal Keluar : Jenis Usaha :
Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir :

E. Perusahaan Sebelumnya

Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :

 DATA PRIBADI PELAMAR (DPP) RAHASIA

Tanggal Keluar : Jenis Usaha :

Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir :
HAL 2 dari 4
 DATA PRIBADI PELAMAR (DPP) RAHASIA

REFERENSI (Kepada Siapa Kami Dapat Menanyakan Diri Anda Secara Lengkap)
Nama Alamat No. Telepon Hubungan Pekerjaan
Eka Putri Ayu - +62 852-0457-043
General Superintendent Kontruksi Jalan

Orang Yang Dihubungi Segera Dalam Keadaan Darurat/ Mendesak

Nama Alamat No. Telepon Hubungan Pekerjaan
Chery Rosyanti Jl. Kemuning Gg. II Burneh, Bangkalan +62 823-0108-9596 Calon Istri Mahasiswa

Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Terakhir di perusahaan terakhir
(Job Description)

1. Menagawasi jalannya proyek yang berlangsung

2. pembuatan report HSE

3. pembuatan cek list alat

4. Memonitor barang masuk ke proyek

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Gambarkan Struktur Organisasi Yang Memperlihatkan Posisi Anda Ditempat Terakhir

-
DATA PRIBADI PELAMAR (DPP) RAHASIA

HAL 3 dari 4
 DATA PRIBADI PELAMAR (DPP) RAHASIA

Jawablah Pertanyaan Dibawah Ini Dengan Cara Memberikan Tanda Silan (X)

Pertanyaan Jawaban Keterangan Jawaban

Apakah anda pernah melamar di group perusahaan ini sebelumnya? X Tidak
Ya
Kapan dan sebagai apa?

Selain diperusahaan ini, di perusahaan mana lagi Anda melamar?

Ya X Tidak
Sebagai apa?

Apakah Anda sedang terikat kontrak dengan perusahaan Anda X Tidak

Ya
sekarang?

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan saat ini? Dimana dan X Tidak
Ya
sebagai apa?

Apakah Anda keberatan jika kami meminta referensi pada perusahaan X Tidak
Ya
tempat Anda pernah bekerja

Apakah Anda mempunyai teman/ keluarga yang bekerja di group Ya X Tidak

perusahaan ini? Sebutkan nama, jabatan dan perusahaannya.

Apakah Anda pernah menderita sakit kronis/ sakit keras/ kecelakaan/ X Tidak
operasi? Kapan dan seperti apa? Jelaskan
Ya

Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak Kepolisian karena tindak X Tidak
Ya
kejahatan?

Bila diterima, apakah Anda siap bertugas ke luar kota atau ke luar
X Tidak Ingin bekerja di daerah jawa timur, karena sudah
negeri? Sebutkan nama kota dan negaranya
Ya
pernah merantau
Bila diterima (hanya untuk jabatan tertentu) apakah Anda bersedia X Ya Tidak
untuk bekerja shift

Senang mencari ilmu dengan ikut serta langsung

Pekerjaan macam apa yang sesuai dengan cita-cita pribadi Anda? Pekerjaan Lapangan
proses pekerjaan
Bosan menunggu administrasi yang masi
Pekerjaan macam apa yang tidak Anda sukai? Administrasi
membutuhkan tdd
Apakah Anda pernah mengikuti pemeriksaan psikologi (Psikotes) ? Bila
Ya X Tidak
pernah, kapan dan dimana?

Bila diterima, berapa besar gaji & fasilitas yang Anda harapkan Rp. 5000000 Fas: Oprasionala

Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja Tanggal 15 Agustus 2022

PERNYATAAN PRIBADI

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan diatas adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Catatan User/ HRD Sidoarjo, 23 Februari 2022

Nama Pelamar : Faishol Amir

Tanggal : 06 Agustus 2022

Jam :

FRM-PDM-001 Rev.01 HAL 4 dari 4