A. Data Calon Karyawan

REV - 02
DATA CALON KARYAWAN

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES
Isilah dengan huruf cetak
Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban untuk pertanyaan pilihan
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : RIANDO Nama Panggilan : RIAN

Foto berwarna
4x6
Tempat & Tanggal Lahir : Bayung Lencir, 25 Maret 1992 Usia : 28 th tahun
Anak ke 3 (Tiga) dari 4 (Empat) bersaudara Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lainnya . . . . .
Nomor KTP NIK 1606092503920003 Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Alamat menurut
KTP
Bayung Lencir, Rt 013 Rw 002 Musi Banyuasin – Sumatera Selatan
Alamat tinggal
saat ini
Bayung Lencir, Rt 002 Rw 001 Musi Banyuasin – Sumatera Selatan
Nomor NPWP □ Tidak Punya
Handphone : 085381713112
Nomor Telepon Email : riandopnt@gmail.com
Rumah :
KETERANGAN KELUARGA
Status pernikahan : □ Belum Menikah □ Menikah □ Duda / Janda
Susunan keluarga (bagi yang sudah menikah / duda / janda)
Nama L/P Tempat / Tgl. Lahir Usia Pendidikan Pekerjaan Nama Perusahaan
23
Istri / Suami Ika Andriani P SMK
Th
Human Resources Development Division

Anak 1 ,../../....
Anak 2 ,../../....
Anak 3 ,../../....
Anak 4 ,../../....
Anak 5 ,../../....
Susunan keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda)
Nama L/P Tempat / Tgl. Lahir Usia Pendidikan Pekerjaan Nama Perusahaan
Teluk Kijing, 65
Ayah Aula Z. Abidin L 11/03/1955 SMP Wiraswasta
Th
Bayung Lencir,
Ibu Nurya Ilyas P 05/01/1960 60 SD Ibu Rumah Tangga
Bayung Lencir,
Anak 1 Azni L 23/12/1986 34 SMA Wiraswasta
Bayung Lencir,
Anak 2 Anika P 17/07/1988 32 D1 Ibu Rumah Tangga
Bayung Lencir,
31 Maret 2020 PT. CEP
Anak 3 Riando L 25/03/1992 28 DIII
31 Desember 2019 PT. PKA
Bayung Lencir,
Anak 4 Fenti Andriani P 19/09/1996 24 SMA
Anak 5 ,../../....
Anak 6 ,../../....
PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat pendidikan Nama Institusi Fakultas / Jurusan Kota Masa Studi Keterangan
Bayung
SD SD Negeri 2 1998 s/d 2004 □ Lulus □ Tidak
Lencir
Bayung
SMP SMP Negeri 1 2004 s/d 2007 □ Lulus □ Tidak
Lencir
Bayung
SMA SMA Negeri 1 IPA 2007 s/d 2010 □ Lulus □ Tidak
Lencir
Teknik □ Lulus □ Tidak

Politeknik Akamigas
Akademi / Diploma Eksplorasi Palembang 2010 s/d 2013
Palembang IPK:
Produksi Migas

□ Lulus □ Tidak
IPK:
Sarjana (S1) . . . . . . . . s/d . . . . . . . .
IPK:
IPK:
KURSUS, PELATIHAN, SEMINAR, atau SERTIFIKASI
Jenis / Topik Lembaga Penyelenggara Tahun Lama Kursus Ijazah
1.Pengawas Operasional Pertama (P.O.P) □ Ada □ Tidak

Minerba 2019
Ada
□ Ada □ Tidak
2. Training Confined Space PT. Oki Pulp & Paper Mills 2016 1 Hari
Ada
□ Ada □ Tidak
3. Training Lock Out & Tag Out PT. Oki Pulp & Paper Mills 2016 1 Hari
Ada
4.Training of Enviroment Management System □ Ada □ Tidak

(ISO 140001;2015) 2016 1 Hari
Ada
5. Training Quality Management System (ISO □ Ada □ Tidak

9001;2015) 2016 1 Hari
Ada
6. Training Occuptional Healt and Safety □ Ada □ Tidak

Management System (OHSAS 18001;2007) 2016 1 Hari
Ada
7. Training Sistem Manajemen Kesehatan dan □ Ada □ Tidak

KEselamatan Kerja (SMK3) 2016
Ada
8. Pembekalan dan Sertifikasi Kompetensi Ahli □ Ada □ Tidak

K3 Umum, Kementerian Tenaga Kerja dan 2013 160 Jam
Transmigrasi RI Ada
9. Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Palembang - Prabumulih 2011 2 Hari
KETERAMPILAN dan BAHASA
Jenis Keterampilan Tingkat Keahlian Jenis Bahasa Lisan Tulisan
1. Microsoft Office Baik 1. Bahasa Inggris Kurang Kurang
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Kriteria Tingkat Keahlian : Sangat Baik / Baik / Cukup / Kurang / Sangat Kurang
PENGALAMAN KERJA
Tuliskan dari pekerjaan yang paling akhir anda jalani hingga pekerjaan yang paling awal anda jalani.

Tuliskan pengalaman magang / praktek kerja bila ada.
Nama Perusahaan dan Jenis Jabatan

Masa Kerja Gaji Terakhir Tunjangan yang diterima Alasan Keluar
Usaha Terakhir
Karena Wabah
Penyakit Covid 19,
Safety 01/02/2020 s/d Rp.
1. PT Catur Elang Perkasa
31/03/2020 saya salah satu
Officer 5000.000
perkerja yang
dirumahkan.
Gambaran Pekerjaan : Permit to Work, Toolbox Meeting, Pemeriksaan & Perawatan Harian (P2H), Gas detector, Inspeksi Fullbody Harnnes, Apar,
LV, Excavator, handtools, APD. Membuat jadwal House Keeping, Absensi.
Safety 09/01/2017 s/d Rp.

2. PT. Putera Kontrindo Abadi
Officer 31/12/2019 4.500.000
Gambaran Pekerjaan : Pembicaraan 5 Menit (P5M) setiap pagi memulai perkerjaan , Inspeksi Dump Truck, Excavator & LV, P2H, Laporan Limba B3,
Meeting bulanan, Inspeksi APD.
3. PT. Panenta (Civil, Contruction Safety 01/08/2015 s/d

& Forestry) Officer 31/12/2016
Gambaran Pekerjaan : Permit to Work, Safety Talk, Inspeksi Mess Karyawan & Area Kerja, Inspeksi Peralatan Kerja, Weekly Report, Inspeksi APD.
19/02/2015 s/d Rp.

4. PT. Geo Nusa Safety Man 26/07/2015 Job Complete
3.000.000
Gambaran Pekerjaan : Inspeksi Area Kerja dan Peralatan Kerja, Inspeksi APD.
20/08/2014 s/d Rp.

5. PT. Korindo Jasa Petra Safety Man 03/01/2015 Job Complete
3.000.000
Gambaran Pekerjaan : Inspeksi APD, Inspeksi Area Kerja
11/04/2014 s/d
30/06/2014
6. PT. Sun Putera Bersaudara
Safety Man Rp. Job Complete
3.000.000
Gambaran Pekerjaan : Inspeksi APD, Inspeksi Area Kerja
7. Praktek Kerja Lapangan & 04/03/2013 s/d

Tugas Akhir 19/04/2013
Gambaran Pekerjaan :
STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN
Gambarkan struktur organisasi di tempat kerja terakhir anda dan berilah tanda untuk posisi / jabatan yang anda tempati.

PENGALAMAN ORGANISASI DAN KEGEMARAN
Nama & Jenis Organisasi Jabatan Masa Jabatan Kegemaran / Hobi
1.Ketua Komisi VII Dewan Perwakilan Mahasiswa Ketua 2011 s/d 2012 1. Membaca
2. Anggota Komisi VII Dewan Perwakilan Mahasiswa Anggota 2010 s/d 2011 2. Jogging
3. Himpunan Mahasiswan Teknik Eksplorasi Produksi Migas Anggota 2010 s/d 2011 3. Memancing
4. Bendahara Pramuka (Keuangan) Ketua II 2009 s/d 2010
5. Palang Merah Remaja Wakil Ketua 2008 s/d 2009
KETERANGAN KESEHATAN
Berat Badan : 65 kg Tinggi Badan : 165 cm
Apakah anda pernah menderita penyakit sampai harus dirawat di rumah □ Tidak Pernah
sakit atau menderita sakit yang lama sembuh? □ Pernah, Diagnosa . . . . . . . . . .
Apakah anda pernah jatuh atau mengalami kecelakaan sampai harus □ Tidak Pernah
dirawat di rumah sakit? □ Pernah, Diagnosa . . . . . . . . . .
Apakah anda memiliki penyakit bawaan dari lahir, penyakit yang sifatnya □ Tidak Pernah
kambuhan dalam kondisi tertentu, atau alergi? □ Pernah, Diagnosa . . . . . . . . . .
Apakah anda menggunakan kacamata? Ukuran mata kiri : Apakah anda memiliki gangguan mata lainnya?
□ Ya □ Tidak Ukuran mata kanan : □ Tidak □ Ya, Diagnosa . . . . . . . . . .
LAIN – LAIN
Tanggal kesiapan
Posisi yang anda lamar : Gaji yang diinginkan : Tunjangan yang diinginkan :
masuk kerja :
HSE Officer Rp. 6000.000 ...............
01/06/2020
Lingkungan pekerjaan seperti apakah yang anda minati? □ Di dalam kantor □ Di luar kantor □
Kombinasi
Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas ke seluruh Indonesia? □ Bersedia □ Tidak Bersedia
Apakah anda bersedia ditempatkan / dimutasikan ke seluruh Indonesia? □ Bersedia □ Tidak Bersedia
Apakah yang membuat anda tertarik untuk melamar di PT. SPIL?
............................................................
Sebutkan prestasi yang pernah anda capai!
............................................................

Nomor SIM yang dimiliki : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kendaraan bermotor yang dimiliki :
□ SIM A □ SIM B1/B2 □ SIM C □ SIO (Surat Ijin Operator) .................... ...............
Apakah anda pernah terlibat dalam masalah Pidana / Perdata? □ Tidak Pernah □ Pernah, . .
Apakah anda pernah mengikuti proses seleksi di PT. SPIL / anak perusahaannya? □ Tidak Pernah □ Pernah,
tanggal . . / . . / . . . .
□ Punya Jika punya, tuliskan . . .

Apakah anda memiliki saudara yang bekerja di perusahaan □ Tidak Punya Nama : Jabatan :
pelayaran / ekspedisi / sejenisnya?
Nama Perusahaan : Hubungan :
□ Punya Jika punya, tuliskan . . .

Apakah anda memiliki saudara yang bekerja di PT. SPIL /
perusahaan yang berhubungan? (Galangan Kapal, Bongkar □ Tidak Punya Nama : Jabatan :
Muat, Pengekroman Logam, dll)
Nama Perusahaan : Hubungan :
REFERENSI
Tuliskan nama yang dapat memberikan rekomendasi profesional tentang anda (rekan kerja, atasan, dosen, atau lainnya di luar anggota keluarga)
Nama Nama Perusahaan Jabatan Nomor Telepon Hubungan
GM, Hyman Saya pengikut

PT. Salam Pacific
1. Ang Harry Tjahjono Capital & ……………… Pak Harry di Apl
Indonesia Lines
Corporate Linkedin
2.
3.
Tuliskan nama yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Alamat Nomor Telepon Hubungan
Ika Andriani Bayung Lencir Rt 002 Rw 001, Sumsel 0857382634 Istri
Demikian data ini saya buat dengan jujur dan benar adanya. Dalam keperluan rekrutmen yang dilakukan, saya memberikan wewenang kepada PT. SPIL
untuk memperoleh atau mendapatkan data yang lebih jelas tentang saya kepada pihak tertentu. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak
benar mengenai keterangan tersebut maka saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan tanpa syarat apapun.
. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Data Proses Rekrutmen (diisi oleh

perusahaan)
Interview HR :
Interview
:
User
Psikotes :
Final
( ) :
Interview
Tanda Tangan Paraf (bila ada) Masuk Kerja :

A. Data Calon Karyawan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A. Data Calon Karyawan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REV - 02

DATA CALON KARYAWAN

Isilah dengan huruf cetak

Nama Lengkap : RIANDO Nama Panggilan : RIAN

Anak ke 3 (Tiga) dari 4 (Empat) bersaudara Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita

Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lainnya . . . . .

Nomor KTP NIK 1606092503920003 Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA

Nomor NPWP □ Tidak Punya

Status pernikahan : □ Belum Menikah □ Menikah □ Duda / Janda

Susunan keluarga (bagi yang sudah menikah / duda / janda)

Human Resources Development Division

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES

Susunan keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda)

Teknik □ Lulus □ Tidak

Human Resources Development Division

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES

KURSUS, PELATIHAN, SEMINAR, atau SERTIFIKASI

Jenis / Topik Lembaga Penyelenggara Tahun Lama Kursus Ijazah

1.Pengawas Operasional Pertama (P.O.P) □ Ada □ Tidak

4.Training of Enviroment Management System □ Ada □ Tidak

5. Training Quality Management System (ISO □ Ada □ Tidak

6. Training Occuptional Healt and Safety □ Ada □ Tidak

7. Training Sistem Manajemen Kesehatan dan □ Ada □ Tidak

8. Pembekalan dan Sertifikasi Kompetensi Ahli □ Ada □ Tidak

9. Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

KETERAMPILAN dan BAHASA

Jenis Keterampilan Tingkat Keahlian Jenis Bahasa Lisan Tulisan

1. Microsoft Office Baik 1. Bahasa Inggris Kurang Kurang

Human Resources Development Division

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES

Nama Perusahaan dan Jenis Jabatan

Safety 09/01/2017 s/d Rp.

3. PT. Panenta (Civil, Contruction Safety 01/08/2015 s/d

19/02/2015 s/d Rp.

20/08/2014 s/d Rp.

Gambaran Pekerjaan : Inspeksi APD, Inspeksi Area Kerja

Gambaran Pekerjaan : Inspeksi APD, Inspeksi Area Kerja

7. Praktek Kerja Lapangan & 04/03/2013 s/d

STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN

Human Resources Development Division

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES

Nama & Jenis Organisasi Jabatan Masa Jabatan Kegemaran / Hobi

4. Bendahara Pramuka (Keuangan) Ketua II 2009 s/d 2010

5. Palang Merah Remaja Wakil Ketua 2008 s/d 2009

Berat Badan : 65 kg Tinggi Badan : 165 cm

□ Ya □ Tidak Ukuran mata kanan : □ Tidak □ Ya, Diagnosa . . . . . . . . . .

Apakah yang membuat anda tertarik untuk melamar di PT. SPIL?

Sebutkan prestasi yang pernah anda capai!

Human Resources Development Division

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES

□ Punya Jika punya, tuliskan . . .

□ Punya Jika punya, tuliskan . . .

Nama Nama Perusahaan Jabatan Nomor Telepon Hubungan

GM, Hyman Saya pengikut

Tuliskan nama yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat Nomor Telepon Hubungan

Ika Andriani Bayung Lencir Rt 002 Rw 001, Sumsel 0857382634 Istri

Data Proses Rekrutmen (diisi oleh

Tanda Tangan Paraf (bila ada) Masuk Kerja :

Human Resources Development Division

PT. SALAM PACIFIC INDONESIA LINES

Anda mungkin juga menyukai