1 2 3 4 5

Nomor
NAMA SISWA
Urt Induk NISN NIK
 6 7 8 9 10
Anak
Jenis Kelamin Tempat & Tgl. Lahir Agama Status
ke
 11 12 13 14 15 16
Alamat Siswa Masuk disekolah ini Sekolah Asal
Nomor Hp
Jl/ KP Desa Dikelas Tanggal TK / RA
 17 18 19 20 21 22
AYAH
No Kartu Keluarga
nama NIK tgl lahir Pendidikan pekerjaan
 23 24 25 26 27
IBU
nama NIK tgl lahir Pendidikan pekerjaan
 LEMBAR BUKU INDUK SISWA
#N/A

I. SISWA
Nama : #N/A
Jenis Kelamin : #N/A
Tempat & Tanggal Lahir : #N/A
Agama : #N/A
Anak Ke : #N/A
Status Dalam Keluarga : #N/A
Alamat : #N/A
#N/A
Telepon : #N/A
Bertempat tinggal Pada : #N/A
Jarak Ke sekolah :

II. PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Diterima di Madrasah ini
a. Dikelas : #N/A
b. Pada tanggal : #N/A
c. Surat Pindah : -
Sekolah Asal
a. Nama TK/RA : #N/A
b. Alamat : -

III. ORANG TUA / WALI

Nama Orang Tua
a. Ayah : #N/A
b. Ibu : #N/A
Pendidikan Terakhir
a. Ayah : #N/A
b. Ibu : #N/A
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : #N/A
b. Ibu : #N/A

Nama Wali :
Hubungan Keluarga :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Wali :
1
IV. KETERANGAN JASMANI/FISIK DAN KESEHATAN

No Aspek yang dinilai Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I Smt II

1 Tinggi Badan
2 Berat Badan
3 Pendengaran
4 Penglihatan
5 Gigi
6

V. BEASISWA
1. Jenis Beasiswa
a. Dari
b. tahun

VI MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat Belajar
a. Tahun tamat
b. Melanjutkan Ke

2. Pindah sekolah
a. Dari Kelas
b. Ke sekolah
c. Ke Kelas
d. Tanggal
e. Alasan Pindah

3. Keluar Sekolah
a. Tanggal
b. Alasan
 DATA NILAI SISWA

Kelas: …… Semester: ….............. Tahun Pelajaran : ….....................

Pengetahuan Pengetahuan
No Mata Pelajaran
Nilai Predikat Nilai Predikat
1 Pendidikan Agama Islam
a. Al Qur'an Hadist
b. Akidah Akhlak
c. Fikih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Arab
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya dan Prakarya
9 Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan
10 Muatan Lokal
a. Bahasa Sunda
b. BTQ

JUMLAH NILAI
Kompetensi Sikap Deskripsi

1 Sikap spiritual

2 sikap Sosial

Kegiatan Exstrakulikuler Keterangan

1
2
3
Ketidakhadiran Keterangan
1 Sakit
2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Naik/Lulus/Tinggal Kelas …… (…............... ) Tanggal …................................