PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TK NEGERI PEJAMPI
Alamat : Jl. Raya Seluas Dusun Pejampi Desa Mayak Kec. Seluas

FORMULIR PENDAFTARAN
Tahun Ajaran : 2023/2024
No Urut Pas Foto
2x3
Kelompok :A/B

A. Keterangan Tentang Identitas Anak

1. Nama
1.1 Nama Lengkap :
1.2 Nomor Induk Ktp anak :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Anak Ke Berapa :
6. Jumlah Saudara Kandung :
7. Agama :
8. Cita-cita anak :

B. Keterangan Tentang Identitas Orang Tua / Wali

1. Ayah Kandung / Tiri / Angkat atau Wali *)
1.1 Nama :
1.2 NIK KTP :
1.3 Tempat / Tanggal Lahir :
1.4 Agama :
1.5 Pendidikan Terakhir :
1.6 Pekerjaan / Jabatan :
1.7 Penghasilan :
1.8 Alamat :
1.9 Nomor Telepon :
2. Ibu Kandung / Tiri / Angkat atau Wali *)
2.1 Nama :
2.2 NIK KTP :
2.3 Tempat / Tanggal Lahir :
2.4 Agama :
2.5 Pendidikan Terakhir :
2.6 Pekerjaan / Jabatan :
2.7 Penghasilan :
2.8 Alamat :
2.9 Nomor Telepon :

C. Keterangan Lain – lain Tentang Anak

1. Tinggal pada Orang Tua / Menumpang / di Asrama :
2. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :
3. Ke sekolah dengan kendaraan :
4. Bakat / Minat yang menonjol :

Membawa : Seluas ………………………2023

Orang Tua / Wali
1. Foto Copy Kartu Keluarga :1 Lembar
2. Foto Copy Akta Kelahiran :1 Lembar
3. Mohon diIsi Dengan Lengkap

……………………………………………….