PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN MEURAH DUA

GAMPONG DAYAH KRUET
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : / / / 2011

Keuchik Gampong Dayah Kruet Kecamatan Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya, dengan ini
menerangkan bahwa :
1. No KTP : -
2. Nama Lengkap : GADAINI
3. Tempat / Tgl. Lahir : Blang Awe, 07-10-1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Pendidikan Terakhir : SMA
9. Pekerjaan : IRT
10. Alamat Lama : Desa Dayah Kruet Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya
11. Pindah Ke : Takengon
12. Alamat Baru :
Kelurahan / Desa : Weh Ilang
Kecamatan : Pengaseng
Kabupaten / Kodya : Aceh Tengah
Provinsi / Negara : Aceh
13. Alasan Pindah : Berdomisili
14. Nomor Kartu Keluarga : -
15. Jumlah Keluarga yang Ikut : -
Hubungan
Warga Negara Pendidikan
No Nama L/P Tanggal Lahir Keluarga
WNI WNA

Mengetahui : Dayah Kruet, 25 Februari 2011

Camat Meurah Dua Keuchik Gampong Dayah Kruet

Pas Photo
3 x 4 cm

MAHDI, S.Sos
NIP. 19581231 198603 1 006 M. GADE HUSEN