PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN LEBAKSIU
DESA PENDAWA
Jl. Gatot Subroto No. 99 Telp. 6196801 Kode Pos 52461

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470 /10/ /VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSUF MAULANA
Nik : 3328062311050004
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat / Tgl.lahir : Tegal , 23-11-2005
Asal sekolah/Pendidikan : UIN SAIZU PURWOKERTO
Alamat sekolah/pendidikan : Jl. Jendral A.yani no.404 Purwokerto-53126
Alamat rumah : Desa Pendawa RT.002 RW.001
Kecamatan Lebaksiu Kab-Tegal Propinsi Jawa Tengah
Nama orang tua 1. Ayah : ASYARI
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Penghasilan Perbulan : Rp .900.000
2. Ibu : TOIBAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penghasilan Perbulan :-
Alamat orang tua : Desa Pendawa RT.002 RW.001
Kec-Lebaksiu Kab-Tegal Kab.Tegal Propinsi Jawa Tengah
Jumlah tanggungan orang tua:
a.Anak : 5 Orang
b.Famili : - Orang

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
semestinya
Pendawa, 12 Juli 2023
Kepala Desa Pendawa

SUWITO