PEMERINTAH KABUPATEN POSO

KECAMATAN PAMONA PUSELEMBA

KELURAHAN SANGELE
Jl.Mawar No.1 Telp.(0458)21586-Sangele-94663

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: / 400 / K.Sg / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini : LURAH SANGELE

menerangkan dengan benar bahwa :

A. Nama lengkap : DEAN JYCANSIUS C. TANGAPO

Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 27 April 2005
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
B. Alamat tinggal Siswa :
Kelurahan : Sangele
Kecamatan : Pamona Puselemba
Kabupaten : Poso
Propinsi : Sulawesi Tengah
C. Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 Pamona Utara
Alamat Sekolah : Kelurahan Tendeadongi, Kecamatan Pamona Puselemba
D. Nama Ayah : NOLDY RICHART TANGAPO
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : SERLINA WILANTOWE PASAMBAKA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah anak dari keluarga yang benar-benar kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi
salah satu persyaratan mendapatkan Beasiswa.

Dikeluarakan di : Sangele
Pada Tanggal : 12 April 2022

Mengetahui,
CAMAT PAMONA PUSELEMBA LURAH SANGELE

………………………………. SETH P.D NYOLONYOLO,ST

NIP. Penata Tkt I
NIP. 19780126 200604 1 004