PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS PENDIDIKAN
TK BARUNAWATI
Jalan Pelabuhan Desa Katialada Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara Kode Pos : 96252

Nomor : 420 Kwandang,

Lampiran : .....................
Hal : Usulan Penegerian TK Barunawati

Yth,
Bupati Gorontalo Utara

Berdasarkan aspirasi/kebutuhan masyarakat dan musyawarah pengelola satuan TK dengan

berbagai pihak terkait, dengan ini kami mengajukan usulan penegerian:

Satuan : TK Barunawati
NPSN : 40501928
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan:

1. Fotokopi akta dan/atau surat keputusan pendirian satuan TK.
2. Fotokopi izin operasional satuan TK.
3. Nomor Pokok Satuan Nasional (NPSN).
4. Fotokopi akta/sertifikat kepemilikan tanah.
5. Susunan pengurus (struktur organisasi) dan rincian tugas.
6. Surat pernyataan kesediaan menyerahkan penyelenggaraan dan aset satuan TK.
7. Surat kesepakatan para pihak untuk memastikan keberlangsungan satuan TK.
8. Surat pernyataan dukungan berbagai pihak terkait.
9. Visi, misi, dan tujuan satuan TK.
10. Data sasaran PAUD usia tahun.
11. Data pendidik dan tenaga kependidikan.
12. Data peserta didik.
13. Data sarana dan prasarana (aset).

Demikian usul/permohonan ini kami sampaikan dengan harapan dapat ditindak lanjuti. Atas
kebijakan Bapak/Ibu Bupati/Walikota, kami sampaikan terima kasih.

Pimpinan
TK Barunawati

Zahra Djamil, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS PENDIDIKAN
TK BARUNAWATI
Jalan Pelabuhan Desa Katialada Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara Kode Pos : 96252

Nomor : 420 Kwandang, 15 November 2023

Lampiran : .....................
Hal : Usulan Penegerian TK Barunawati

Yth.
Bupati Gorontalo Utara

Berdasarkan hasil studi kelayakan dan musyawarah dengan masyarakat/ pengelola satuan TK,
dengan ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gorontalo Utara mengajukan usulan penegerian:

Satuan : TK Barunawati
NPSN : 40501928
Alamat : Desa KatialadaKecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan:

1. Fotokopi akta dan/atau surat keputusan pendirian satuan TK.
2. Fotokopi izin operasional satuan TK.
3. Nomor Pokok Satuan Nasional (NPSN).
4. Fotokopi akta/sertifikat kepemilikan tanah.
5. Susunan pengurus (struktur organisasi) dan rincian tugas.
6. Surat pernyataan kesediaan menyerahkan penyelenggaraan dan aset satuan TK.
7. Surat kesepakatan para pihak untuk memastikan keberlangsungan satuan TK.
8. Surat pernyataan dukungan berbagai pihak terkait.
9. Visi, misi, dan tujuan satuan TK.
10. Data sasaran PAUD usia 2 - 6 tahun.
11. Data pendidik dan tenaga kependidikan.
12. Data peserta didik.
13. Data sarana dan prasarana (aset).

Demikian usul/permohonan ini kami sampaikan dengan harapan dapat ditindak lanjuti. Atas
kebijakan Bapak/Ibu Bupati/Walikota, kami sampaikan terima kasih.

Pimpinan
TK Barunawati

Zahra Djamil, S.Pd

 SURAT KESEPAKATAN
PENEGERIAN SATUAN TK TK BARUNAWATI

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Kwandang.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Zahra Djamil, S.Pd

Jabatan : Pimpinan TK Barunawati
Unit Kerja : TK Barunawati
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara

atas nama Pimpinan TK Barunawati

2. Nama : RAHMAT B. PAKAYA

Jabatan : Kepala Desa Katialada
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara
atas nama Pemerintahan Desa Katialada
3. Nama : Rita Katili
Jabatan : Tokoh Masyarakat Desa Katialada
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara
atas nama Pemerintahan Desa Katialada

dengan ini, kami bersepakat mengajukan permohonan kepada Bupati Gorontalo Utara untuk
menegerikan satuan TK:

TK : TK BARUNAWATI
NPSN : 40501928
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara

Demikian kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak untuk dapat dipatuhi
bersama.
Kwandang, 15 November 2023
PARA PIHAK

Kepala Desa Katialada Tokoh Masyarakat Pimpinan

Desa Katialada TK Barunawati

Materai
Rp.10000,-

RAHMAT B. PAKAYA RITA KATILI ZAHRA DJAMIL, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS PENDIDIKAN
TK BARUNAWATI
Jalan Pelabuhan Desa Katialada Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara Kode Pos : 96252

SURAT KESEPAKATAN
PENEGERIAN SATUAN TK

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Kwandang.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Zahra Djamil, S.Pd

Jabatan : Pimpinan TK
Unit Kerja : TK Barunawati
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara
atas nama Pimpinan TK Barunawati

2. Nama : IRWAN ABUDI USMAN, M.Pd

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gorontalo Utara
Alamat : Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara
atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Gorontalo Utara

dengan ini, kami bersepakat mengajukan permohonan kepada Bupati Gorontalo Utara untuk
menegerikan satuan TK:

TK : TK BARUNAWATI
NPSN : 40501928
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Demikian kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak untuk dapat dipatuhi
bersama.

Kwandang, 15 November 2023

PARA PIHAK
Kepala Dinas Pendidikan Pimpinan
Kabupaten Gorontalo Utara TK Barunawati

materai
IRWAN ABUDI USMAN, M.Pd Zahra Djamil, S.Pd
NIP. 19690809 199303 1 005

SAKSI-SAKSI
Kepala Desa Katialada Tokoh Masyarakat
Desa Katialada

RAHMAT B. PAKAYA Rita Katili

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS PENDIDIKAN
TK BARUNAWATI
Desa KatialadaKec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara Kode Pos : 96252

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PENYERAHAN PENGELOLAAN DAN ASET

Nomor : 42.1/TK/BGVL /13/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZAHRA DJAMIL, S.Pd

Jabatan : Pimpinan TK Barunawati

Unit Kerja : TK Barunawati

Alamat : Desa Cisadane Kecamatan Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara

Atas nama Pimpinan TK Barunawati, yang beralamat di Desa Katialada Kecamatan

Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
dalam rangka penegerian TK Barunawati, kami menyatakan bersedia menyerahkan:

a. Pengelolaan satuan TK
b. Seluruh aset satuan TK

kepada Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu
kelengkapan persyaratan penegerian satuan TK yang kami usulkan.

Kwandang, 15 November 2023

Pimpinan TK Barunawati

Materai
Rp. 10.000,-

ZAHRA DJAMIL, S.Pd

 SURAT KESEPAKATAN
UNTUK MEMASTIKAN SATUAN TK TETAP BERLANGSUNG
SAMPAI SATUAN TK DITETAPKAN PENEGERIANNYA

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Kwandang.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Zahra Djamil, S.Pd
Jabatan : Pimpinan TK Barunawati
Unit Kerja : TK Barunawati
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara
atas nama Pimpinan TK Barunawati

2. Nama : IRWAN ABUDI USMAN, M.Pd

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gorontalo Utara
Alamat : Desa Molingkapoto Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara
atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Gorontalo Utara

Kedua belah pihak bersepakat:

1. Selama proses pengusulan penegerian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat
untuk secara bersama-sama menjamin keberlangsungan pembelajaran pada satuan TK (TK
Barunawati) sampai dengan penegeriannya ditetapkan oleh Bupati, termasuk
mengupayakan biaya operasional penyelenggaraan pembelajaran,

2. Apabila usulan penegerian ditolak Bupati, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
untuk secara bersama-sama untuk mencarikan solusi agar para peserta didik tetap
memperoleh layanan PAUD, termasuk mengupayakan agar satuan TK tersebut tetap
menyelenggarakan pembelajaran dengan berbagai strategi ataupun dengan mengupayakan
penggabungan kepada satuan TK lainnya.

Demikian kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak untuk dapat
dipatuhi bersama.

Kwandang, 15 November 2023

PARA PIHAK
Kepala Dinas Pendidikan Pimpinan
Kabupaten Gorontalo Utara TK Barunawati

materai

IRWAN ABUDI USMAN, M.Pd ZAHRA DJAMIL, S.Pd

Pembina IV B
NIP. 19690809 199303 1 005
 SURAT DUKUNGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT
ATAS PENEGERIAN SATUAN TK

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Kwandang.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : RAHMAT B. PAKAYA
Jabatan : Kepala Desa Katialada
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

2. Nama : NANANG ADU

Jabatan : Kepala Dusun Hokimu
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

3. Nama : FITRI KALUKU

Jabatan : Ketua Organisasi MITRA
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

4. Nama : Rita Katili

Jabatan : Tokoh Masyarakat
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Dalam rangka peningkatan akses dan peningkatan mutu layanan PAUD di desa/kelurahan
kami, maka dengan ini menyatakan mendukung sepenuhnya atas usul penegerian:

Satuan TK : TK Barunawati
Alamat : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Demikian surat dukungan ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, 06 April 2023

Kepala Desa
Desa Katialada Kepala Dusun

ALFIAN M. ALI NANANG ADU

KETUA ORGANISASI Tokoh Masyarakat

MITRA

FITRI KALUKU RITA KATILI

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS PENDIDIKAN
TK BARUNAWATI
Desa Katialada Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara Kode Pos : 96252

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENYERAHAN PENYELENGGARAAN DAN ASET
Nomor : 590/TK BARUNAWATI- /XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ZAHRA DJAMIL, S.Pd
Jabatan : Pimpinan TK Barunawati
Unit Kerja : TK Barunawati
Alamat : Desa Cisadane Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara
atas nama Pimpinan TK Barunawati yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : THARIQ MODANGGU, S.Ag, M.Pd

Jabatan : Bupati Gorontalo Utara

Alamat : Desa Molingkapoto Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara
atas nama Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak bersepakat:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan penyelenggaraan dan seluruh asset TK Barunawati sebagaimana

terlampir kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan penyelenggaraan dan seluruh aset TK Barunawati

sebagaimana terlampir dari PIHAK PERTAMA, dan untuk selanjutnya akan dikelola dan
dimanfaatkan sebaik-baiknya untuk penyelenggaraan TK Barunawati yang telah dialihkan
statusnya menjadi satuan TK Negeri.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kwandang, 15 November 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PIMPINAN Pimpinan
TK BARUNAWATI TK Barunawati

ZAHRA DJAMIL, S.Pd THORIQ MODANGGU, S.Ag, M.Pd

SAKSI-SAKSI
Kepala Desa Katialada Tokoh Masyarakat

RAHMAT B. PAKAYA RITA KATILI

 INSTRUMEN PENILAIAN KELAYAKAN
PENEGERIAN SATUAN TK

Satuan TK : TK BARUNAWATI
Alama
t : Desa Katialada Kecamatan Kwandang Kab. Gorontalo Utara

No. Indikator Ya Tidak

1 Memiliki akta dan/atau surat keputusan pendirian satuan TK.
2 Memiliki izin operasional satuan TK.

3 Memiliki Nomor Pokok Satuan Nasional (NPSN).

4 Memiliki surat bukti (akta/sertifikat) kepemilikan

tanah dari pejabat yang berwenang.

5 Memiliki struktur organisasi dan rincian tugas yang

dibuktikan dengan surat keputusan pimpinan atau
ketua pengurus yayasan/penyelenggara satuan TK,
Struktur organisasi minimal terdiri dari pengelola/
penyelenggara, kepala sekolah, dan guru/pendidik.
6 Memiliki surat pernyataan bermaterai tentang kesediaan
pengelola satuan TK untuk menyerahkan penyeleng-
garaan dan seluruh aset satuan kepada Pemerintah
Kabupaten/Kota.
7 Memiliki surat kesepakatan bermaterai dari para
pihak (pengelola/penyelenggara dan pemerintah daerah)
untuk memastikan satuan TK tetap berlangsung
sampai ditetapkan penegeriannya.
8 Memiliki surat pernyataan dukungan berbagai pihak
terkait penegerian satuan TK, misalnya masyarakat

setempat, organisasi mitra, dan unsur lainnya.

9 Memiliki visi dan misi serta tujuan sesuai karakteriktik
masing-masing satuan TK.

10 Memiliki Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan yang

mengacu pada peraturan pemerintah yang berlaku.
11 Memiliki sasaran usia peserta didik yang disesuaikan
dengan kebutuhan daerah (2 -6 tahun), paling sedikit 2
(dua) Rombongan Belajar dengan jumlah peserta didik
minimal jumlah anak 20. Untuk kasus khusus dapat
disesuaikan dengan kondisi daerah masing-masing.
12 Memiliki sarana dan prasarana yang berpotensi untuk
dikembangkan.
REKOMENDASI
 DAFTAR ASET SATUAN TK
YANG AKAN DISERAHKAN KEPADA PEMERINTAH DAERAH

Nama/Jenis Perkiraan
No. Jumlah Satuan Keterangan
Aset Nilai Aset (Rp)
1 Sebidang tanah 1
2 Gedung Sekolah 1

Kwandang, 15 November 2023

Pimpinan TK Barunawati

ZAHRA DJAMIL, S.Pd