PEMERINTAH KABUAPATEN POSO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 5 PAMONA UTARA
Alamat : Jl. Kemakmuran Desa Soe, Kecamatan Pamona Puselemba Kabupaten Poso Kode Pos.94663

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dra. Khristina Lapasi
NIP : 196705061998022003
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SMP Negeri 5 Pamona Utara
Telepon/HP : 082194156688
Menerangkan bahwa pelatih/asisten pelatih*atas nama;
Nama Lengkap : Nur Annishah
NIK : 7202015807960001
NIP : 199607182019032008
Jabatan : Pembina Ekstrakulikuler

1. Benar merupakan Guru PJOK/Pembina ekstrakurikuler* berstatus aktif dari Sekolah

Menengah Pertama Negeri 5 Pamona Utara
2. Mengikuti seleksi Gala Siswa Indonesia (GSI) SMP tahun 2022.
3. Belum pernah mengikuti GSI tingkat nasional tahun 2020 dan 2021.
4. Data-data yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan.
5. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti seleksi GSI SMP.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Soe, 14 Juni 2022
KepalaSekolah

Dra. Kharistina Lapasi

Nip. 196705061998022003

*coret salah satu