PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 PAGAR DEWA
NSS: 30.1.1812.08.003, NPSN: 10810732

Jln. Raya Unit VI Cahyou Randu, Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat Pos 34595 Telp. 081369200776

DATA CALON PESERTA DIDIK

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA

No Pendaftaran : 13-007-140
NISN : 0063084118
Nama Calon Peserta Didik : RACHEL ADELIA FERNANADA SINAGA
Tempat, Tanggal Lahir : PONTIANAK, 22 / Agustus / 2006
Jenis Kelamin : Perempuan ,Anak Ke : 1 Dari : 2 Saudara
Agama : Kristen Protestan
Tinggi Badan : 145
Berat Badan : 48
Anak Ke : 1
Jumlah Saudara : 2
No KIP :
No US :
Waktu Tempuh : 10 MENIT
Alat Transportasi : SEPEDA MOTOR
Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua
Berkebutuhan Khusus :
Sekolah Asal : SMP LENTERA HARAPAN BANJAR AGUNG
Alamat Sekolah Asal : BANJAR AGUNG, KAB. TULANG BAWANG No HP : 081271567715

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA

Alamat : CAHYOU RANDU Rt : 04 Rw : 02
Desa : Cahyou Randu Dusun : CAHYOU RANDU
Kecamatan : Pagar Dewa
Kabupaten : Kab. Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
Kode Pos : 34595

C. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nama Ayah : JUPLIS FERNANDO SINAGA Nama Ibu : RISNAULI DAMANIK
Tahun Lahir : 1982 Tahun Lahir : 1985
Pendidikan Ayah : SLTA/MA/SMK/Sederajat Pendidikan Ibu : SLTA/MA/SMK/Sederajat
Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
Penghasilan : Rp 1.000.000,00 - Rp 2.000.000,00 Penghasilan :-
Berkebutuhan Khusus : Berkebutuhan Khusus :

Mengetahui Tulang Bawang Barat, 2021-06-16 08:28:50

Orang Tua Siswa, Siswa

RACHEL ADELIA FERNANADA SINAGA

Panitia
Peneriamaan
Siswa Baru

Lembar 1 Penerimaan Ssiswa Baru SMA N 1 Pagar Dewa Tulang Bawang Barat - 2021-06-16 08:28:50