PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

DESA TAHAWA
RUKUN TETANGGA 001
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya - Kuala Kurun KM. 43 Desa Tahawa RT. 001
Kode Pos 74862

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /RT.001/Pem.Des/THW/SKTM/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 001 Desa Tahawa, Kecamatan Kahayan Tengah, Kabupaten Pulang Pisau,
Provinsi Kalimantan Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SETIAWAN TANGGAP

NIK : 6211031711830001
Tempat Tanggal Lahir : Kasongan, 17 November 1983
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya – Kuala Kurun KM. 43 Desa Tahawa RT. 001 Kecamatan Kahayan
Tengah

2. Nama : RIKA
NIK : 6211034311850001
Tempat Tanggal Lahir : Penda Haur, 03 November 1985
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya – Kuala Kurun KM. 43 Desa Tahawa RT. 001 Kecamatan Kahayan
Tengah

Dengan Tanggungan Keluarga sebagai berikut :

Tempat
No. Nama Lengkap Tanggal Lahir L/P Status Pekerjaan Hubungan Keluarga
Lahir
1. Detran Antolin Penda Haur 25 May 2005 L Pelajar / Mahasiswa Anak
2. Dona Tivana Tahawa 05 November 2011 P Pelajar / Mahasiswa Anak

Bahwa Nama tersebut diatas adalah : BENAR KELUARGA TIDAK MAMPU/BEREKONOMI LEMAH.
Yang bertempat tinggal di Lingkungan RT. 001 Desa Tahawa Kecamatan Kahayan Tengah, Kabupaten Pulang Pisau Provinsi
Kalimantan Tengah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini digunakan untuk keperluan :

“ PERSYARATAN MASUK KULIAH DI IAKN PALANGKA RAYA ”

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini, diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tahawa
Pada Tanggal : 16 Juni 2022
Mengetahui :
Plh. Kepala Desa Tahawa, Ketua RT. 001 Desa Tahawa,

SALINGKAT DONATUS DAHARMON

Mengetahui :
Camat Kahayan Tengah,

SISWO,S.Pd.SD
Pembina TK I (IV/b)
NIP. 19690608 199309 1 001
TANGGAL : …………………………………
NO. REG : 445 / / Pem / / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
KECAMATAN KAHAYAN TENGAH
DESA TAHAWA
RUKUN TETANGGA 002
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya - Kuala Kurun KM. 43 Desa Tahawa RT. 002
Kode Pos 74862

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /RT.002/Pem.Des/THW/SKTM/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 002 Desa Tahawa, Kecamatan Kahayan Tengah, Kabupaten Pulang Pisau,
Provinsi Kalimantan Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

3. Nama : GUSTAF TAWAS

NIK : 6211035906030001
Tempat Tanggal Lahir : Tumpaan, 14 Agustus 1972
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pendeta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Tahawa RT. 002 Kecamatan Kahayan Tengah

4. Nama : DEWI SUPRIYATI

NIK : 6211035002750002
Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 10 Pebruari 1975
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Tahawa RT. 002 Kecamatan Kahayan Tengah

Dengan Tanggungan Keluarga sebagai berikut :

No. Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P Status Pekerjaan Hubungan Keluarga
1. Laura Qeren Hacpuck Pangkalan Bun 16 Juni 2002 P Pelajar/Mahasiswa Anak
2. Lidya Cristie Tahawa 23 Juni 2004 P Pelajar/Mahasiswa Anak

Bahwa Nama tersebut diatas adalah : BENAR KELUARGA TIDAK MAMPU/BEREKONOMI LEMAH.
Yang bertempat tinggal di Lingkungan RT. 002 Desa Tahawa Kecamatan Kahayan Tengah, Kabupaten Pulang Pisau Provinsi
Kalimantan Tengah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini digunakan untuk keperluan :

“ PERSYARATAN MASUK KULIAH DI IAKN PALANGKA RAYA ”

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini, diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tahawa
Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Mengetahui :
Kepala Desa Tahawa, Ketua RT. 002 Desa Tahawa,

BERSON RUDIANSON
NIAP. 161 001 107 60
Mengetahui :
Camat Kahayan Tengah,

SISWO,S.Pd.SD
Pembina TK I (IV/b)
NIP. 19690608 199309 1 001
TANGGAL : …………………………………
NO. REG : 445 / / Pem / / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
KECAMATAN KAHAYAN TENGAH
DESA TAHAWA
RUKUN TETANGGA 003
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya - Kuala Kurun KM. 43 Desa Tahawa RT. 003
Kode Pos 74862

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /RT.003/Pem.Des/THW/SKTM/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 003 Desa Tahawa, Kecamatan Kahayan Tengah, Kabupaten Pulang Pisau,
Provinsi Kalimantan Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

5. Nama : GUSTAF TAWAS

NIK : 6211035906030001
Tempat Tanggal Lahir : Tumpaan, 14 Agustus 1972
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pendeta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Tahawa RT. 002 Kecamatan Kahayan Tengah

6. Nama : DEWI SUPRIYATI

NIK : 6211035002750002
Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 10 Pebruari 1975
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Tahawa RT. 002 Kecamatan Kahayan Tengah

Dengan Tanggungan Keluarga sebagai berikut :

No. Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P Status Pekerjaan Hubungan Keluarga
1. Laura Qeren Hacpuck Pangkalan Bun 16 Juni 2002 P Pelajar/Mahasiswa Anak
2. Lidya Cristie Tahawa 23 Juni 2004 P Pelajar/Mahasiswa Anak

Bahwa Nama tersebut diatas adalah : BENAR KELUARGA TIDAK MAMPU/BEREKONOMI LEMAH.
Yang bertempat tinggal di Lingkungan RT. 003 Desa Tahawa Kecamatan Kahayan Tengah, Kabupaten Pulang Pisau Provinsi
Kalimantan Tengah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini digunakan untuk keperluan :

“ PERSYARATAN MASUK KULIAH DI IAKN PALANGKA RAYA ”

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini, diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tahawa
Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Mengetahui :
Kepala Desa Tahawa, Ketua RT. 003 Desa Tahawa,

BERSON SIBUN MANAN

NIAP. 161 001 107 60
Mengetahui :
Camat Kahayan Tengah,

SISWO,S.Pd.SD
Pembina TK I (IV/b)
NIP. 19690608 199309 1 001
TANGGAL : …………………………………
NO. REG : 445 / / Pem / / 2022