PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN MALIKU
DESA TAHAI BARU
Alamat : Jln. Pembangunan I
Kode Pos : 74873

SURAT KETERANGAN
Nomor : 456/060/PEM/DS-TB/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tahai Baru Kecamatan Maliku
Kabupaten Pulang Pisau, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIK : 6211060907580002
Nama : MARDIYO
Tempat/tanggal lahir : GUNUNG KIDUL/09-07-1958
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Status Perkawinan : KAWIN
Pendidikan Terakir : TAMAT SD/SEDERAJAT
Alamat : JL. MENTAYA RT 012 RW 03 DESA TAHAI BARU

Orang tersebut diatas, adalah benar Warga Kami dan berdomisili di Desa Tahai Baru
Kecamatan Maliku Kabupaten Pulang Pisau.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tahai Baru, 12 Maret 2020

Kepala Desa Tahai Baru

GUSWANTORO
NIAP. 16100110753