Form A.

01

DAFTAR PESERTA JAMBORE KAWRTIR RANTING CILONGOK TH 2020

NOMOR DADA : 043

NAMA REGU : PEGASUS
PUTRA /PUTRI : PUTRA
PANGKALAN : MIMA NU 1 CILONGOK

NO NAMA TPT TGL LAHIR AGAMA NTA ALAMAT RUMAH KETERANGAN

1 RIZQI FERDIANTO BANYUMAS, 4 DESEMBER 2008 ISLAM 1102252085286379 CILONGOK RT 3 RW 5 Pimpinan Regu
2 RASYA PANDU SAPUTERA BANYUMAS, 7 JANUARI 2009 ISLAM 1102252085286386 CILONGOK RT 8 RW 2 Anggota
3 RAIHAN SYAHIRUL ALIM BANYUMAS, 9 DESEMBER 2009 ISLAM 1102252085286351 CILONGOK RT 1 RW 6 Anggota
4 RAFSYA ALIF FAIDZAN BANYUMAS, 6 NOVEMBER 2008 ISLAM 1102252085286385 CILONGOK RT 7 RW 4 Anggota
5 IBNU SAPUTRA BANYUMAS, 16 AGUSTUS 2008 ISLAM 1102252085286387 CILONGOK RT 4 RW 5 Anggota
6 APRILIAN DAMAR PURNOMO BANYUMAS, 23 APRIL 2008 ISLAM 1102252085286378 CILONGOK RT 6 RW 5 Anggota
7 AHNAF RADITYA PRAYOGA BANYUMAS, 22 FEBRUARI 2008 ISLAM 1102252085286383 PERNASIDI RT 2 RW 2 Anggota
8 MUHAMMAD A’IZZUL HADAFI BANYUMAS, 12 AGUSTUS 2009 ISLAM 1102252085286353 CILONGOK RT 4 RW 6 Anggota
9 RIZA DIMAS MAULANA BANYUMAS, 12 NOVEMBER 2009 ISLAM 1102252085286346 CILONGOK RT 2 RW 6 Anggota
10 DAMAR GENDHIS HANANTA YUDA BANYUMAS, 13 OKTOBER 2009 ISLAM 1102252085286384 CILONGOK RT 6 RW 5 Wakil Pimpinan Regu

11 HERU SUROSO BANYUMAS, 23 AGUSTUS 1986 ISLAM 1102252085286375 CILONGOK RT 6 RW 5 Pimpinan Kontingen
12 RISUN, S.Pd.I BANYUMAS, 22 FEBRUARI 1971 ISLAM 1102252085286344 CILONGOK RT 5 RW 5 Bina Damping

Clongok, 19 Februari 2020

Mengetahui
Ketua Gugus Depan Pimpinan Kontingen Pembina Damping

NUR MAULIDAH, S.Pd.I HERU SUROSO RISUN, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066 NTA. 1102252085286375 NTA.1102252085286344
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap RIZQI FERDIANTO
NTA 1102252085286379
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 4 DESEMBER 2008
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :3 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : WARTO (ALM)
Ibu : SUSMIYATI
Pekerjaan Orang Tua IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I RIZQI FERDIANTO

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286379

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Susmiyati
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 03/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ibu

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Rizqi Ferdianto
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 04 Desember 2008
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

SUSMIYATI
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap RASYA PANDU SAPUTRA
NTA 1102252085286386
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 7 JANUARI 2009
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :8 Rw: 2 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : SUSANTO
Ibu : LINA BUDI LESTARI
Pekerjaan Orang Tua DAGANG/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I RASYA PANDU SAPUTERA

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286379

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Susanto
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 08/ 02
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Rasya Pandu Saputera
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 07 Januari 2009
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

SUSANTO
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap RAIHAN SYAHIRUL ALIM
NTA 1102252085286351
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 9 DESEMBER 2009
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :1 Rw: 6 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : MOH. IMAM MAHMUD
Ibu : DIAH SUGIARTI
Pekerjaan Orang Tua KAYU/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I RAIHAN SYAHIRUL ALIM

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286351

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh. Imam Mahmud
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 01/ 06
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Raihan Syahirul Alim
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 09 Desember 2009
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

MOH. IMAM MAHMUD

 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap RAFSYA ALIF FAIDZAN
NTA 1102252085286385
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 6 NOVEMBER 2008
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :7 Rw: 4 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : KUSWIYANTORO
Ibu : WAHYUNINGSIH
Pekerjaan Orang Tua BURUH/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I RAFSYA ALIF FAIDZAN

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286385

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kuswiantoro
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 07/ 04
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Rasya Alif Faidzan
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 06 November 2008
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

KUSWIANTORO
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap IBNU SAPUTRA
NTA 1102252085286387
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 16 AGUSTUS 2008
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :4 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : DENI SAPUTRA
Ibu : MARATUS SOLIHAH
Pekerjaan Orang Tua PENJAHIT/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I IBNU SAPUTRA

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286387

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dedi Saputra
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 04/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Ibnu Saputra
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 16 Agustus 2008
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

DEDI SAPUTRA
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap APRILIAN DAMAR PURNOMO
NTA 1102252085286378
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 23 APRIL 2008
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :6 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : SARNO
Ibu : SUTIRAH
Pekerjaan Orang Tua TUKANG KAYU/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I APRILIAN DAMAR PURNOMO

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286378

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sarno
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 06/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Aprilian Damar Purnomo
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 23 April 2008
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

DEDI SAPUTRA
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap AHNAF RADITYA PRAYOGA
NTA 1102252085286383
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 22 FEBRUARI 2008
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :2 Rw: 2 Desa: PERNASIDI
Nama Orang Tua Ayah : HERU P.
Ibu : IFTA NURAINI
Pekerjaan Orang Tua BURUH/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I AHNAF RADITYA PRAYOGA

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286383

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru P.
Alamat Orang Tua : Pernasidi RT 02/ 02
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Ahnaf Raditya Prayoga
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 22 Februari 2008
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

HERU P.
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap MUHAMMAD A’IZUL HADAFI
NTA 1102252085286353
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 12 AGUSTUS 2009
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :4 Rw: 6 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : SAHIRIN
Ibu : MASROH
Pekerjaan Orang Tua WIRASWASTA/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 4 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I MUHAMMAD A’IZUL H.

NTA. 1102252085286344 NTA. 11022520852863353

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sahirin .
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 06/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Muhammad A’izul Hadafi
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 12 Agustus 2009
Kelas : IV (Empat)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

SAHIRIN
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap RIZA DIMAS MAULANA
NTA 1102252085286346
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 4 DESEMBER 2008
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :2 Rw: 6 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : TOHIRIN
Ibu : MAEMUNAH
Pekerjaan Orang Tua BURUH/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 4 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I RIZA DIMAS MAULANA

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286346

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tohirin
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 02/ 06
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Riza Dimas Maulana
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 12 November 2009
Kelas : IV (Empat)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

TOHIRIN
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap DAMAR GENDHIS HANANTA YUDA
NTA 1102252085286384
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 13 OKTOBER 2009
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :6 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : SUDIONO
Ibu : DANI MARYATI (ALM)
Pekerjaan Orang Tua GURU / -
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

RISUN, S.Pd.I DAMAR GENDHIS H.Y.

NTA. 1102252085286344 NTA. 1102252085286384

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 110225208612406
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tarinah
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 06/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Nenek

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Damar Gendhis Hananta Yuda
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 13 Oktober 2009
Kelas : V (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN putra putri kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

TARINAH
 Form B.02

BIO DATA PEMBINA DAMPING

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap RISUN, S.Pd.I
NTA 1102252085286344 Pas Foto
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 22 FEBRUARI 1971 3x4
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :5 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Pekerjaan GURU
Alamat Pekerjaan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
No. Telp. Rumah -
No. HP 085227245331
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota TH Lulus Keterangan
SD SDN 3 CILONGOK BMS 1983 -
SMP SMP MUH. CILONGOK BMS 1986 -
SMA PGAN PWT BMS 1990 -
S1 IAIN WALI SONGO SMG 2012 -
S2 - - - -

PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
NAMA Tahun Tempat
KMD 1989 PGAN PURWOKERTO
KML
KPD
KPL
KURSUS/PELT

Cilongok, 19 Februari 2020

Pinkon Pembina Pendamping

HERU SUROSO RISUN, S.Pd.I

NTA. 1102252085286375 NTA. 1102252085286344

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 Form B.01

BIO DATA PIMPINAN KONTINGEN

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap HERU SUROSO
NTA 1102252085286375
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 23 AGUSTUS 1098
Jenis kelamain LAKI - LAKI
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :6 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Pekerjaan GURU
Alamat Pekerjaan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
No. Telp. Rumah -
No. HP 082220992299
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota TH Lulus Keterangan
SD SDN SKW 01 BANYUMAS 2000 -
SMP SMPN 2 CLK BANYUMAS 2003 -
SMA SMAN AJB BANYUMAS 2006 -
S1 - - - -
S2 - - - -

PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
NAMA Tahun Tempat
KMD 2019 BUMPER KENDALISADA
KML
KPD
KPL
KURSUS/PELT

Cilongok, 19 Februari 2020

Ketua Gugus Depan Pembina Pendamping

NUR MAULIDAH, S.Pd.I HERU SUROSO

NTA. 1102252086124066 NTA. 1102252085286375
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT MANDAT REGU

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok dengan ini
memberikan mandat kepada Regu PEGASUS untuk mengikuti Jambore Ranting (Jamran) Tahun 2020
Tingkat Kwartir Ranting Cilongok , pada :
1. Hari dan tanggal : Sabtu-Selasa, 22-25 Februari 2020
2. Waktu : Pukul. 07.30 s.d. selesai
3. Tempat : Kompleks Lapangan Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
dan setelah selesai pimpinan kontingen untuk melaporkan kepada kepala sekolah selaku Ka Mabigus.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT MANDAT PEMBINA PENDAMPING

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok dengan ini
memberikan mandat kepada :
1. Nama : RISUN, S.Pd.I
2. NTA : 1102252085286344
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 22 Februari 1971
4. Jabatan : Guru

Untuk menjadi PEMBINA PENDAMPING Jambore Ranting (Jamran) Tahun 2020 Tingkat Kwartir
Ranting Cilongok , pada :
5. Hari dan tanggal : Sabtu-Selasa, 22-25 Februari 2020
6. Waktu : Pukul. 07.30 s.d. selesai
7. Tempat : Kompleks Lapangan Desa Sokawera Kecamatan Cilongok

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
dan setelah selesai pimpinan kontingen untuk melaporkan kepada kepala sekolah selaku Ka Mabigus.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT MANDAT PEMBINA PINKON

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok dengan ini
memberikan mandat kepada :
1. Nama : HERU SUROSO
2. NTA : 1102252085286375
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 23 Agustus 1986
4. Jabatan : Guru

Untuk menjadi PIMPINAN KONTINGEN Jambore Ranting (Jamran) Tahun 2020 Tingkat Kwartir
Ranting Cilongok , pada :
5. Hari dan tanggal : Sabtu-Selasa, 22-25 Februari 2020
6. Waktu : Pukul. 07.30 s.d. selesai
7. Tempat : Kompleks Lapangan Desa Sokawera Kecamatan Cilongok

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
dan setelah selesai pimpinan kontingen untuk melaporkan kepada kepala sekolah selaku Ka Mabigus.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT KETERANGAN AKTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok :

1. Nama : NUR MAULIDAH, S.Pd.I
2. NIP : 19800328 200701 1 009
3. NTA : 1102252086124066
4. Jabatan : Ketua Mabigus MI Ma’arif NU 1 Cilongok
5. Alamat : Jl. KH. Toyyib No. 10 Cilongok 53162

Menerangkan bahwa :
1. Nama : HERU SUROSO
2. NTA : 1102252085286375
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 23 Agustus 1986
4. Jabatan : Guru/ Pembina

Benar yang bersangkutan AKTIF di Gugus Depan 02.25.2085-2086 sebagai Pembina Pramuka Putera
dan mengikuti kegiatan kepramukaan secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT KETERANGAN AKTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok :

1. Nama : NUR MAULIDAH, S.Pd.I
2. NIP : 19800328 200701 1 009
3. NTA : 1102252086124066
4. Jabatan : Ketua Mabigus MI Ma’arif NU 1 Cilongok
5. Alamat : Jl. KH. Toyyib No. 10 Cilongok 53162

Menerangkan bahwa :
1. Nama : RISUN, S.Pd.I
2. NTA : 1102252085286344
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 22 Februari 1971
4. Jabatan : Guru/ Pembina

Benar yang bersangkutan AKTIF di Gugus Depan 02.25.2085-2086 sebagai Pembina Pramuka Putera
dan mengikuti kegiatan kepramukaan secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 ADMINISTRASI PESERTA
JAMRAN (JAMBORE RANTING)
KWARAN CILONGOK

Nomor Peserta : 43
Nama Regu : Pegasus
Nomor Gudep : 02.25.2085
Pangkalan : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok
Banyumas Telp (0281)656073