Form A.

01

DAFTAR PESERTA JAMBORE KAWRTIR RANTING CILONGOK TH 2020

NOMOR DADA : 043

NAMA REGU : LOTUS
PUTRI /PUTRI : PUTRI
PANGKALAN : MIMA NU 1 CILONGOK

NO NAMA TPT TGL LAHIR AGAMA NTA ALAMAT RUMAH KETERANGAN

1 FATIHA SALSABILA ALFARIS BANYUMAS, 15 SEPTEMBER 2009 ISLAM 1102252086286395 CILONGOK RT 2 RW 2 Pimpinan Regu
2 MARSA MALIKA SALATIN BANYUMAS, 5 MEI 2009 ISLAM 1102252086286391 CILONGOK RT 5 RW 5 Anggota
3 AULIA FEBY NUR CAHYANI BANYUMAS, 9 FEBRUARI 2009 ISLAM 1102252086286393 CILONGOK RT 4 RW 5 Anggota
4 MILLY OKTAVIOLA TOYAZUCHI BANYUMAS, 20 OKTOBER 2009 ISLAM 1102252086286388 CILONGOK RT 5 RW 2 Anggota
5 VELINDA NUR SAFITRI BANYUMAS, 01 OKTOBER 2008 ISLAM 1102252086286397 CILONGOK RT 6 RW 4 Anggota
6 ZAHWA AQILA LATOVA BANYUMAS, 8 FEBRUARI 2009 ISLAM 1102252086286394 CILONGOK RT 5 RW 5 Anggota
7 AUFA NAILAL WAFA BANYUMAS, 9 JUNI 2009 ISLAM 1102252086286396 CILONGOK RT 1 RW 6 Anggota
8 TRI PUJI LESTARI BANYUMAS, 23 MARET 2009 ISLAM 1102252086286398 CILONGOK RT 5 RW 5 Anggota
9 NURA SYA’BANA BANYUMAS, 06AGUSTUS 2009 ISLAM 1102252086286389 CILONGOK RT 2 RW 2 Anggota
10 REGINA PUTRI ARDANI BANYUMAS, 12 MARET 2009 ISLAM 1102252086286387 PERNASIDI RT 1 RW 1 Wakil Pimpinan Regu

11 HERU SUROSO BANYUMAS, 23 AGUSTUS 1986 ISLAM 1102252086286375 CILONGOK RT 6 RW 5 Pimpinan Kontingen
12 MUTIA ULFAH, S.Pd.I BANYUMAS, 11 NOVEMBER 1980 ISLAM 1102252086286374 PANAMBANGAN RT 5/5 Bina Damping

Clongok, 19 Februari 2020

Mengetahui
etua Gugus Depan Pimpinan Kontingen Pembina Dampin

K g

NUR MAULIDAH, S.Pd.I HERU SUROSO MUTIA ULFAH , S.Pd.I

NTA. 110225208612 4066 NTA. 1102252086286375 NTA.110225208 6286374
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap FATIHA SALSABILA ALFARIS
NTA 1102252086286395
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 15 SEPTEMBER 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt : 2 Rw: 2 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : MAKHMUD FAUZI
Ibu : KHARISATUL KHASANAH
Pekerjaan Orang Tua GURU NON PNS/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I FATIHA SALSABILA A.

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286395

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Makhmud Fauzi Alamat Orang Tua :
Cilongok RT 02/ 02
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Fatiha Salsabila Alfaris
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 15 September 2019
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

MAKHMUD FAUZI
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap MARSA MALIKA SALATIN
NTA 1102252086286391
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 5 MEI 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :5 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : MUHAFID
Ibu : NURUL WAKIDAH
Pekerjaan Orang Tua BURUH/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I MARSA MALIKA SALATIN

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286391

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mukhafid
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 05/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Marsya Malika Salatin
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 5 Mei 2009
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

MUKHAFID
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap AULIA FEBY NUR CAHYANI
NTA 1102252086286393
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 9 FEBRUARI 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :4 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : SAMSUL MUBAROK
Ibu : PRAMESTI RARASATI
Pekerjaan Orang Tua SUPIR/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I AULIA FEBY NUR CAHYANI

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286351

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Samsul Mubaro Alamat Orang Tua :
Cilongok RT 04/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Aulia Febby Nur Cahyani
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 09 Februari 2009
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

SAMSUL MUBAROK
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap MILLY OKTAVIOLA TOYAZHUCI
NTA 1102252086286388
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 20 OKTOBER 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :5 Rw: 2 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : SAEFUDIN
Ibu : SUFITRI
Pekerjaan Orang Tua PEDAGANG/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I MILLY OKTAVIOLA T.

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286388

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saefudin
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 05/ 02
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Milly Oktaviola Toyazhuci
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 20 Oktober 2009
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

MILLY OKTAVIOLA TOYAZHUCI

 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap VELINDA NUR SAFITRI
NTA 1102252086286397
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 01 OKTOBER 2008
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :6 Rw: 4 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : KUSWORO
Ibu : TURYATI
Pekerjaan Orang Tua WIRASWASTA/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I VELINDA NUR SAFITRI

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286397

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kusworo
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 06/ 04
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Velinda Nur Safitri
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 01 Oktober 2008
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

KUSWORO
 BIO DATA PESERTA
JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap ZAHWA AQILA LATOVA
NTA 1102252086286394
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 8 FEBRUARI 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :5 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : KHABIB
Ibu : NUR MAULIDAH
Pekerjaan Orang Tua PEDAGANG/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I ZAHWA AQILA LATOVA

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286394

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khabib
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 05/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : Zahwa Aqila Lotva
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 8 februari 2009
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

ZAHWA AQILA LATOVA

 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap AUFA NAILAL WAFA
NTA 1102252086286398
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 09 JUNI 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :2 Rw: 2 Desa: PERNASIDI
Nama Orang Tua Ayah : ANDI PRIATNO
Ibu : SITI NUR HAYATI
Pekerjaan Orang Tua BURUH/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I AUFA NAILAL WAFA

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286398

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Prianto
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 01/ 06
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : AUFA NAILAL WAFA
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 09 JUNI 2009
Kelas : V A (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

ANDI PRIATNO
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap TRI PUJI LESTARI
NTA 1102252086286398
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 23 Maret 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :5 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : KHAMIM
Ibu : DURIYAH
Pekerjaan Orang Tua WIRASWASTA/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I TRI PUJI LESTARI

NTA. 1102252086286374 NTA. 11022520862863398

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khamim .
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 05/ 05
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : TRI PUJI LESTARI
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 23 Maret 2009
Kelas :V
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

KHAMIM
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap NURA SYA’BANA
NTA 110225208628634689
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 06 AGUSTUS 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :2 Rw: 2 Desa: CILONGOK
Nama Orang Tua Ayah : KUSNO
Ibu : WAHYUTI
Pekerjaan Orang Tua SWASTA/ IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I NURA SYA’BANA

NTA. 1102252086286374 NTA. 110225208628634689

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 11022520861240 66
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KUSNO
Alamat Orang Tua : Cilongok RT 02/ 06
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : NURA SYA’BANA
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 12 November 2009
Kelas : IV (Empat)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

KUSNO
 Form B.03

BIO DATA PESERTA

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap REGINA PUTRI ARDANI
NTA 1102252086286387
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 12 MARET 2009
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :1 Rw: 1 Desa: PERNASIDI
Nama Orang Tua Ayah : SITUN
Ibu : AKMALUL JAZILAH
Pekerjaan Orang Tua PEDAGANG / IBU RUMAH TANGGA
No.Telepon Rumah - NO. HP : -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kelas Desa Keterangan
SD MIMANUSA CILONGOK 5 CILONGOK -

KEPRAMUKAAN
Tingkatan Siaga Tahun Jumlah TKK Pangkalan /Gugus Depan
Mula - - -
Bantu - - -
Tata - - -

Cilongok, 19 Februari 2020

Pembina Damping Peserta

MUTIA ULFAH, S.Pd.I REGINA PUTRI ARDANI

NTA. 1102252086286374 NTA. 1102252086286387

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 110225208612406
 SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Situn
Alamat Orang Tua : Pernasidi RT 01/ 01
Telp/ HP :-
Hubungan Keluarga : Ayah

Orang Tua/ Wali Siswa dari :

Nama : REGINA PUTRI ARDANI
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 12 MARET 2009
Kelas : V (Lima)
Sekolah : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Dalam rangka kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok yang akan
dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 25 Februari 2020 di Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Banyumas –Jawa Tengah

Sesuai dengan diadakannya kegiatan Jamran (Jambore Ranting) Kwartir Ranting Cilongok,
dengan ini Saya selaku Orang Tua/ Wali MENGIJINKAN PUTRI kami untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Ijin ini dibuat, selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 20 Februari 2020

Orang Tua/ Wali

SITUN
 Form B.02

BIO DATA PEMBINA DAMPING

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap MUTIA ULFAH, S.Pd.I
NTA 1102252086286374
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 11 NOVEMBER 1980
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt : 1 Rw: 1 Desa: PANAMBANGAN
Pekerjaan GURU
Alamat Pekerjaan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
No. Telp. Rumah -
No. HP -
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota TH Lulus Keterangan
SD SDN RANCAMAYA BMS 1993 -
SMP SMPN 2 CILONGOK BMS 1996 -
SMA MAN 1 PWT BMS 1999 -
S1 STAIN PWT BMS 2012 -
S2 - - - -

PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
NAMA Tahun Tempat
KMD 2009 STAIN PURWOKERTO
KML
KPD
KPL
KURSUS/PELT

Cilongok, 19 Februari 2020

Pinkon Pembina Pendamping

HERU SUROSO MUTIA ULFAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086286375 NTA. 11022520862 86374

Mengetahui
Ketua Gugus Depan

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086 124066
 Form B.01

BIO DATA PIMPINAN KONTINGEN

JAMBORE KWARRAN CILONGOK TH 2020

Gugus Depan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK

Nama lengkap HERU SUROSO
NTA 1102252086286375
Tempat tgl lahir BANYUMAS, 23 AGUSTUS 1098
Jenis kelamain PEREMPUAN
Agama ISLAM
AlamatRumah Rt :6 Rw: 5 Desa: CILONGOK
Pekerjaan GURU
Alamat Pekerjaan MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
No. Telp. Rumah -
No. HP 082220992299
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota TH Lulus Keterangan
SD SDN SKW 01 BANYUMAS 2000 -
SMP SMPN 2 CLK BANYUMAS 2003 -
SMA SMAN AJB BANYUMAS 2006 -
S1 - - - -
S2 - - - -

PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
NAMA Tahun Tempat
KMD 2019 BUMPER KENDALISADA
KML
KPD
KPL
KURSUS/PELT

Cilongok, 19 Februari 2020

Ketua Gugus Depan Pembina Pendampin

g

NUR MAULIDAH, S.Pd.I HERU SUROSO

NTA. 1102252086124066 NTA. 1102252086286375
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT MANDAT REGU

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok dengan ini
memberikan mandat kepada Regu LOTUS untuk mengikuti Jambore Ranting (Jamran) Tahun 2020
Tingkat Kwartir Ranting Cilongok , pada :
1. Hari dan tanggal : Sabtu-Selasa, 22-25 Februari 2020
2. Waktu : Pukul. 07.30 s.d. selesai
3. Tempat : Kompleks Lapangan Desa Sokawera Kecamatan Cilongok
Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
dan setelah selesai pimpinan kontingen untuk melaporkan kepada kepala sekolah selaku Ka Mabigus.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilong ok

NUR MAULIDAH , S.Pd.I

NTA. 1102252086 124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT MANDAT PEMBINA PENDAMPING

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok dengan ini
memberikan mandat kepada :
1. Nama : MUTIA ULFAH, S.Pd.I
2. NTA : 1102252086286374
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 11 November 1980
4. Jabatan : Guru

Untuk menjadi PEMBINA PENDAMPING Jambore Ranting (Jamran) Tahun 2020 Tingkat Kwartir
Ranting Cilongok , pada :
5. Hari dan tanggal : Sabtu-Selasa, 22-25 Februari 2020
6. Waktu : Pukul. 07.30 s.d. selesai
7. Tempat : Kompleks Lapangan Desa Sokawera Kecamatan Cilongok

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
dan setelah selesai pimpinan kontingen untuk melaporkan kepada kepala sekolah selaku Ka Mabigus.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilong ok

NUR MAULIDAH , S.Pd.I

NTA. 1102252086 124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT MANDAT PEMBINA PINKON

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok dengan ini
memberikan mandat kepada :
1. Nama : HERU SUROSO
2. NTA : 1102252086286375
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 23 Agustus 1986
4. Jabatan : Guru

Untuk menjadi PIMPINAN KONTINGEN Jambore Ranting (Jamran) Tahun 2020 Tingkat Kwartir
Ranting Cilongok , pada :
5. Hari dan tanggal : Sabtu-Selasa, 22-25 Februari 2020
6. Waktu : Pukul. 07.30 s.d. selesai
7. Tempat : Kompleks Lapangan Desa Sokawera Kecamatan Cilongok

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
dan setelah selesai pimpinan kontingen untuk melaporkan kepada kepala sekolah selaku Ka Mabigus.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilong ok

NUR MAULIDAH , S.Pd.I

NTA. 1102252086 124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT KETERANGAN AKTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok :

1. Nama : NUR MAULIDAH, S.Pd.I
2. NIP : 19800328 200701 1 009
3. NTA : 1102252086124066
4. Jabatan : Ketua Mabigus MI Ma’arif NU 1 Cilongok
5. Alamat : Jl. KH. Toyyib No. 10 Cilongok 53162

Menerangkan bahwa :
1. Nama : HERU SUROSO
2. NTA : 1102252086286375
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 23 Agustus 1986
4. Jabatan : Guru/ Pembina

Benar yang bersangkutan AKTIF di Gugus Depan 02.25.2085-2086 sebagai Pembina Pramuka Putera
dan mengikuti kegiatan kepramukaan secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilong ok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

SURAT KETERANGAN AKTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok :

1. Nama : NUR MAULIDAH, S.Pd.I
2. NIP : 19800328 200701 1 009
3. NTA : 1102252086124066
4. Jabatan : Ketua Mabigus MI Ma’arif NU 1 Cilongok
5. Alamat : Jl. KH. Toyyib No. 10 Cilongok 53162

Menerangkan bahwa :
1. Nama : MUTIA ULFAH, S.Pd.I
2. NTA : 1102252086286374
3. Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 11 November 1980
4. Jabatan : Guru/ Pembina

Benar yang bersangkutan AKTIF di Gugus Depan 02.25.2085-2086 sebagai Pembina Pramuka Putera
dan mengikuti kegiatan kepramukaan secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilong ok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NTA. 1102252086124066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S. Pd.I

NTA. 1102252086124 066
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok Banyumas Telp (0281)656073

Ketua Majelis Pembimbing Gugus Depan

MI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S. Pd.I

NTA. 1102252086124 066
 ADMINISTRASI PESERTA
JAMRAN (JAMBORE RANTING)
KWARAN CILONGOK

Nomor Peserta : 43
Nama Regu : LOTUS
Nomor Gudep : 02.25.2086
Pangkalan : MI Ma’arif NU 1 Cilongok

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.25.2085-2086
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec Cilongok
Banyumas Telp (0281)656073