PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

PENCAIRAN KOLEKTIF BSM/PIP TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP : 19631111 198303 2 009
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Panempan 2
Alamat : Jln. Raya Panempan
Kab / Kota : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan :

Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM/PIP Tahap 8 Tahun 2020 Atas
Nama :

No Nama Siswa Nomor Rekening Virtual Account Keterangan

1 TYO FIRMANSYAH 646901017254505 A10820527425020023TH  
2 ANDIKA PRATAMA 646901016140509 A10820527425040031AA  
3 ANGGA DWI ARYANI 646901016873500 A10820527425020020AI  
4 FAHMI ASUL TONI 646901013966508 A10820527425030028FI  
5 AHMAD ADAM FIRMANSYAH 646901006874508 A10820527425060039AH  
6 ALVIANA 646901017688500 A10820527425050036AA  
7 SAFIRA NURMA YANTI 646901019155503 A10320527425050043SI  
8 BAYU ADI PRISWANTO 646901017845500 A10820527425020022BO  
9 SHUBHATUL INDRIYANI 646901013947504 A10820527425030030SI  
10 AHMAD FATHIR UBAIDILLAH 646901018738502 A10820527425020018AH  
11 AFNAN NAURA MAULIDIANSYAH 646901017493507 A10820527425030026AH  
 A10820527425040034M
12 MOH. IRHAM ROMADHAN 646901010857506 N  
13 ACH. FAHRI HUSNI MUBAROK 646901010180501 A10820527425060038AK  
A10320527425050038A
14 ALDO DARUS SALAM 646901019132505 M  
ADITIYA FIRMANSYAH
15 PRATAMA 646901018672502 A10820527425030025AA  
16 AVRIEL ATREYA SYAHLA 646901016702505 A10820527425020021AA  
17 SALDI WIGUNA HADIHARTO 646701013156503 A10820527425030029SO  
18 ACH ENDRIYANSYAH IRAWAN 646901010445503 A10820527425060037AN  
19 ADAM MALIK 646901018189509 A10820527425030024AK  
20 AULIA DIANA LARASATI 646901018371504 A10820527425040032AI  
21 RADITYA IKHSAN FIRDAUS 646901006875504 A10820527425060040RS  
22 AIDA RAMADHANI 646901018791500 A10820527425020019AI  
23 AHMAD SHIDQI NASHIRUDDIN 646901016198502 A10820527425030027AN  
24 AIRA ZALVA NUR AZIZAH 646901016851508 A10820527425050035AH  

1. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP 2020
sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan.
2. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke dinas pendidikan kabupaten/kota
dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana BSM/PIP 2020 secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggung jawab.

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala Sekolah

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

 DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

PENCAIRAN KOLEKTIF BSM/PIP TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP : 19631111 198303 2 009
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Panempan 2
Alamat : Jln. Raya Panempan
Kab / Kota : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan :

Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM/PIP Tahap 13 Tahun 2020 Atas
Nama :

No Nama Siswa Nomor Rekening Virtual Account Keterangan

1 DWI ANDIKA PUTRA 646901010805509 A11320527425040001DA  
2 RADIT ADITYA 646901011437503 A11320527425040002RA  
3 INAROATUL HIDAYAH 646901008416500 A11320527425050003IH  

1. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP 2020
sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan.
2. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke dinas pendidikan kabupaten/kota
dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana BSM/PIP 2020 secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggung jawab.
 Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala Sekolah

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351
 SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD
N I P. : 19631111 198303 2 009
Alamat : Jl. Cokroatmojo Gang VII No. 28, RT. 004 RW. 001 Kec.
Pamekasan
No. Identitas (KTP) : 3528045111630001
Nama Sekolah : SDN Panempan 2
No. Identitas Sekolah (NPSN) : 20527425
Alamat Sekolah : Jln. Raya Panempan
Jabatan : Kepala Sekolah
No. HP : 081330606440

Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa SD Negeri Panempan
2 dan yang bersangkutan sebagai penerima dana BSM/PIP Tahap 8 tahun 2020
No Nama Kelas Virtual Account Nomor Rekening Ket
1 TYO FIRMANSYAH 2 A10820527425020023TH 646901017254505  
2 ANDIKA PRATAMA 4 A10820527425040031AA 646901016140509  
3 ANGGA DWI ARYANI 2 A10820527425020020AI 646901016873500  
4 FAHMI ASUL TONI 3 A10820527425030028FI 646901013966508  
5 AHMAD ADAM FIRMANSYAH 6 A10820527425060039AH 646901006874508  
6 ALVIANA 5 A10820527425050036AA 646901017688500  
7 SAFIRA NURMA YANTI 5 A10320527425050043SI 646901019155503  
8 BAYU ADI PRISWANTO 2 A10820527425020022BO 646901017845500  
9 SHUBHATUL INDRIYANI 3 A10820527425030030SI 646901013947504  
10 AHMAD FATHIR UBAIDILLAH 2 A10820527425020018AH 646901018738502  
11 AFNAN NAURA MAULIDIANSYAH 3 A10820527425030026AH 646901017493507  
12 MOH. IRHAM ROMADHAN 4 A10820527425040034MN 646901010857506  
13 ACH. FAHRI HUSNI MUBAROK 6 A10820527425060038AK 646901010180501  
14 ALDO DARUS SALAM 5 A10320527425050038AM 646901019132505  
ADITIYA FIRMANSYAH
15 PRATAMA 3 A10820527425030025AA 646901018672502  
16 AVRIEL ATREYA SYAHLA 2 A10820527425020021AA 646901016702505  
17 SALDI WIGUNA HADIHARTO 3 A10820527425030029SO 646701013156503  
18 ACH ENDRIYANSYAH IRAWAN 6 A10820527425060037AN 646901010445503  
19 ADAM MALIK 3 A10820527425030024AK 646901018189509  
20 AULIA DIANA LARASATI 4 A10820527425040032AI 646901018371504  
21 RADITYA IKHSAN FIRDAUS 6 A10820527425060040RS 646901006875504  
22 AIDA RAMADHANI 2 A10820527425020019AI 646901018791500  
23 AHMAD SHIDQI NASHIRUDDIN 3 A10820527425030027AN 646901016198502  
24 AIRA ZALVA NUR AZIZAH 5 A10820527425050035AH 646901016851508  

*) BRI KC / UNIT

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT KETERANGAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD
N I P. : 19631111 198303 2 009
Alamat : Jl. Cokroatmojo Gang VII No. 28, RT. 004 RW. 001 Kec.
Pamekasan
No. Identitas (KTP) : 3528045111630001
Nama Sekolah : SDN Panempan 2
No. Identitas Sekolah (NPSN) : 20527425
Alamat Sekolah : Jln. Raya Panempan
Jabatan : Kepala Sekolah
No. HP : 081330606440
Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa SD Negeri Panempan
2 dan yang bersangkutan sebagai penerima dana BSM/PIP Tahap 13 tahun 2020
No Nama Kelas Virtual Account Nomor Rekening Ket
1 DWI ANDIKA PUTRA 4 A11320527425040001DA 646901010805509  
2 RADIT ADITYA 4 A11320527425040002RA 646901011437503  
3 INAROATUL HIDAYAH 5 A11320527425050003IH 646901008416500  

*) BRI KC / UNIT
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur.
Pamekasan, 23 Desember 2020
Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009

Daftar Penerima PIP/BSM

Tahap 13 Tahun 2020
 SD NEGERI PANEMPAN 2
Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan

No. HP : 081330606440

DAFTAR PENERIMA PENCAIRAN PIP TAHAP 8 2020

Jumlah Uang
No Nama Kelas Nama Orang Tua Tanda Tangan
Diterima
1  1.
2 2.
3  3.
4 4.
5  5.
6 6.
7  7.
8 8.
9  9.
10 10.

SDN PANEMPAN 2

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD
NIP : 19631111 198303 2 009
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Panempan 2
Alamat : Jln. Raya Panempan
Kab / Kota : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menerangkan bahwa buku rekening tabungan PIP siswa kami atas nama AIRA
ZALVA NUR AZIZAH, Kelas V (Lima), siswa SDN Panempan 2 dengan No Rekening
646901016851508 HILANG. Untuk itu, kami memohon pada pihak Bank untuk diharapkannya
bisa mencetak ulang Buku Rekening tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT KETERANGAN
No. 422/37/432.301.4.27/2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP : 19631111 198303 2 009

Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b

Jabatan : Kepala SDN Panempan 2

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRI WACHYUNI DIASTUTIEK S.

Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 20 Desember 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Lebi Desa Ceguk Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan

Yang bersangkutan benar-benar wali dari siswa SDN Panempan 2 yang bernama AIDA
RAMADHANI Kelas II (Dua) dan surat keterangan ini digunakan sebagai syarat untuk
pencairan dana PIP. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH,

S.Pd.SD
NIP. 19631111 198303 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT KETERANGAN
No. 422/38/432.301.4.27/2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP : 19631111 198303 2 009

Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b

Jabatan : Kepala SDN Panempan 2

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RASIDAH

Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 31 Desember 1957

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Panyepen Desa Panempan Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan

Yang bersangkutan benar-benar wali dari siswa SDN Panempan 2 yang bernama ACH.
ENDRIYANSYAH IRAWAN Kelas VI (Enam) dan surat keterangan ini digunakan sebagai
syarat untuk pencairan dana PIP. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH,

S.Pd.SD
NIP. 19631111 198303 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD
 NIP : 19631111 198303 2 009
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Panempan 2
Alamat : Jln. Raya Panempan
Kab / Kota : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menerangkan bahwa siswa yang terdapat di bawah ini adalah benar-benar siswa SD
Negeri Panempan 2 dan merupakan siswa penerima PIP Tahap 8 Tahun 2020.

No Nama Kelas Virtual Account Nomor Rekening Ket

1 TYO FIRMANSYAH 2 A10820527425020023TH 646901017254505  
2 ANDIKA PRATAMA 4 A10820527425040031AA 646901016140509  
3 ANGGA DWI ARYANI 2 A10820527425020020AI 646901016873500  
4 FAHMI ASUL TONI 3 A10820527425030028FI 646901013966508  
5 AHMAD ADAM FIRMANSYAH 6 A10820527425060039AH 646901006874508  
6 ALVIANA 5 A10820527425050036AA 646901017688500  
7 SAFIRA NURMA YANTI 5 A10320527425050043SI 646901019155503  
8 BAYU ADI PRISWANTO 2 A10820527425020022BO 646901017845500  
9 SHUBHATUL INDRIYANI 3 A10820527425030030SI 646901013947504  
10 AHMAD FATHIR UBAIDILLAH 2 A10820527425020018AH 646901018738502  
11 AFNAN NAURA MAULIDIANSYAH 3 A10820527425030026AH 646901017493507  
12 MOH. IRHAM ROMADHAN 4 A10820527425040034MN 646901010857506  
13 ACH. FAHRI HUSNI MUBAROK 6 A10820527425060038AK 646901010180501  
14 ALDO DARUS SALAM 5 A10320527425050038AM 646901019132505  
ADITIYA FIRMANSYAH
15 PRATAMA 3 A10820527425030025AA 646901018672502  
16 AVRIEL ATREYA SYAHLA 2 A10820527425020021AA 646901016702505  
17 SALDI WIGUNA HADIHARTO 3 A10820527425030029SO 646701013156503  
18 ACH ENDRIYANSYAH IRAWAN 6 A10820527425060037AN 646901010445503  
19 ADAM MALIK 3 A10820527425030024AK 646901018189509  
20 AULIA DIANA LARASATI 4 A10820527425040032AI 646901018371504  
21 RADITYA IKHSAN FIRDAUS 6 A10820527425060040RS 646901006875504  
22 AIDA RAMADHANI 2 A10820527425020019AI 646901018791500  
23 AHMAD SHIDQI NASHIRUDDIN 3 A10820527425030027AN 646901016198502  
24 AIRA ZALVA NUR AZIZAH 5 A10820527425050035AH 646901016851508  
*) BRI KC / UNIT

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2020

Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANEMPAN 2
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Alamat : Jl. Raya Panempan E-mail : sdnegeripanempan2@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD
 NIP : 19631111 198303 2 009
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Panempan 2
Alamat : Jln. Raya Panempan
Kab / Kota : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menerangkan bahwa siswa yang terdapat di bawah ini adalah benar-benar siswa SD
Negeri Panempan 2 dan merupakan siswa penerima PIP Tahap 13 Tahun 2020.

No Nama Kelas Virtual Account Nomor Rekening Ket

1 DWI ANDIKA PUTRA 4 A11320527425040001DA 646901010805509  
2 RADIT ADITYA 4 A11320527425040002RA 646901011437503  
3 INAROATUL HIDAYAH 5 A11320527425050003IH 646901008416500  

*) BRI KC / UNIT
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 23 Desember 2020
Kepala SDN PANEMPAN 2

Hj. RENY SUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 19631111 198303 2 009