BERKAS CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

PEMBAYARAN TRIWULAN 2 (DUA)

TAHUN ANGGARAN 2015
ASEP SUDIANA.S.Pd
NOPES : 196607051992031011

SD NEGERI WANASARI
PUSBINDIK TK/SD
KECAMATAN KADUPANDAK KABUPATEN CIANJUR
Lampiran :
1.
Biodata
2.
Surat Pernyataan melaksanakan Tugas
3.
Surat Pernyataan Memenuhi Syarat
4.
Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
5.
Foto Copy SKPTM Semester 1 TP.2015/2016

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT PEMBINAAN PENDIDIKAN TK/SD
KECAMATAN KADUPANDAK
Alamat : Jalan Kaum Tengah No.1 Kadupandak (0263) 362831 Kode Pos.43268

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/10 /Peg/Kec/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol/Ruang
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:
:

SUPARMAN, S.Pd,MSi.
196003081981091005
Pembina, IV/a
Kapusbindik TK/SD
Pusbindik TK/SD Kecamatan Kadupandak

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
NUPTK
Nomor Peserta
Sertifikasi
Tempat/Tgl.Lahir
Jabatan
Beban Kerja/Minggu
Pendidikan Terakhir
Unit Kerja

: ASEP SUDIANA.S.Pd
: 603744648200023
: 12020702710562
:
:
:
:
:

Cianjur, 07-05-1966
Kepala Sekolah
24 Jam/Minggu
S1
SDN Wanasari Pusbindik TK/SD Kecamatan Kadupandak

Nama tersebut di atas Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2015 s.d 30 Juni 2015
aktif melaksanakan tugas sebagai pendidik pada SDN Wanasari Pusbindik TK/SD
Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya mengingat sumpah
jabatan dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sesuai
keperluan.
Kadupandak, 01 Juli 2015
Kapusbindik TK/SD
Kecamatan Kadupandak,

SUPARMAN, S.Pd,Msi.
NIP. 196003081981091005

BIODATA CALON PENERIMA TUNJANGAN

PROFESI
TRIWULAN II (DUA)
TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor Peserta
NUPTK
NRG
Nama
Tempat Tugas
NIP
Nama Bank
Cabang/Unit
Nomor Rekening
Nama Pada rekening

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

12020702710562
6037744648200023
120271948234
ASEP SUDIANA
SDN Wanasari
196607051992031011
bjb
KCP Tanggeung
0023822458100
ASEP SUDIANA

Wanasari, 1 Juli 2015

Yang bersangkutan

ASEP SUDIANA,S.Pd

NIP. 196607051992031011

SURAT PERNYATAAN MEMENUHI PERSYARATAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN PROPESI GURU PNSD
Triwulan 2 (Dua)
TAHUN ANGGARAN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Nomor Peserta
Nomor Registrasi Guru
Pangkat/Gol/Ruang
TMT Pangkat/gol/Ruang
Pendidikan Terakhir
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

ASEP SUDIANA,S.Pd
196607051992031011
6037744648200023
12020702710562
120271948234
Penata Muda, IV/a
01-04-2011
: S1 UNSUR Tahun 2009
: SDN Wanasari
Pusbindik
TK/SD

Kec.Kadupandak

Kab.Cianjur
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah
memenuhi persyaratan sebagau penerima Tunjangan Profesi Guru PNSD
Periode Triwulan 2 Tahun Anggaran 2015 di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cianjur, sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, dan apabila dikemudian hari isi
Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan
kerugian bagi Pemerintah Daerah, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut dan mengembalikan tunjangan yang telah saya terima
ke Rekening Kas Umum Daerah Pemerintah Kabupaten Cianjur melalui
Dinas Pendidikan Kabupaten Cianjur.
Mengetahui/Menyetujui :
Kapusbindik TK/SD
Kecamatan Kadupandak,

Wanasari, 1 Juli 2015

SUPARMAN, S.Pd,M.Si
NIP. 196003081981091005

ASEP SUDIANA,S.PAD
NIP.
196607051992031011

Yang bersangkutan

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT PEMBINAAN PENDIDIKAN TK/SD
KECAMATAN KADUPANDAK
Alamat : Jalan Kaum Tengah No.1 Kadupandak (0263) 362831
Pos.43268

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Instansi

: SUPARMAN, S.Pd,M,.Si
: Kapusbindik TK/SD
: Pusbindik TK/SD Kec.Kadupandak Kab.Cianjur

Dengann ini menyatakan bahwa data guru yang bersertifikat pendidikan

dengan data sebagai berikut :
Nama
NIP
NUPTK
Nomor Peserta
Nomor Registrasi
(NRG)
Pangkat/Gol/Ruang
TMT PGR
Pendidikan Terakhir
Unit Kerja

:
:
:
:
Guru :

ASEP SUDIANA,S.Pd
196607051992031011
6037744648200023
12020702710562
120271948234

:
:
:
:

Penata Muda,IV/a
01-04-2011
S1 UNSUR Tahun 2009
SDN Wanasari
Pusbindik
TK/SD
Kab.Cianjur

Kec.Kadupandak

Saya menyatakan kebenaran dan bertanggungjawab atas data guru

tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundangundangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data guru tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
paksaaan dari pihak manapun.

sadar

dan tanpa ada

Kadupandak, 1 Juli 2015

Kapusbindik TK/SD
Kecamatan Kadupandak,

SUPARMAN, S.Pd,MSi.
NIP. 196003081981091005