Tahun 2022

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
(berikut gelar  Pria  Wanita
pendidikan)
NIP
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat Rumah

Email : Telp/ Hp :
 SMA/SLTA  D-III  S-1  S-2
Pendidikan
Bidang Studi :

Agama
Nama Suami/ Istri
(berikut gelar
pendidikan)
Olahraga Kegemaran
Informasi Lainnya  Merokok
DATA INSTANSI
Unit Kerja
Jabatan
Pangkat/ Golongan

Alamat Kantor
Telp : Fax : Email :
“Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Tahun Anggaran 2022 di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kampar secara penuh dan mematuhi seluruh ketentuan
serta bersedia mengikuti pembelajaran klasikal maupun distance learning dengan memiliki
kemampuan teknologi informasi yang diperlukan dan bersedia mempersiapkan segala sesuatu
untuk mendukung pembelajaran tersebut”

………………….., 2022
Peserta

Ttd & materai Rp. 10.000

……………….
NIP. ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAWAH
Jl.Raya Bangkinang-Pematang Kulim Km 15 Sawah Kode Pos 28461
Email: Puskesmaskamput@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 893.3/BKPSDM-SET/111

Nama : SALMI YENTI, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sawah Kabupaten Kampar

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/ gol :
Jabatan :

Untuk dapat mengikuti Pelatihan Dasar bagi CPNS Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2022 dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh Pusat
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kemendagri Regional Bukittinggi di Baso.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Sawah, 10 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Sawah

SALMI YENTI, SKM

NIP. 19761023 200501 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAWAH
Jl.Raya Bangkinang-Pematang Kulim Km 15 Sawah Kode Pos 28461
Email: Puskesmaskamput@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS TUGAS

Nomor : 893.3/BKPSDM-SET/111

Nama : SALMI YENTI, SKM

NIP : 19761023 200501 2 006
Pangkat/ Gol :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sawah Kabupaten Kampar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/ gol :
Jabatan :

Benar bekerja pada Dinas / Badan UPT Puskesmas Sawah Kabupaten Kampar, dengan
ini membebas tugaskan sementara saudara sebagai penyuluh kesehatan masyarakat UPT
Puskesmas Sawah Kabupaten Kampar untuk mengikuti Pelatihan Dasar bagi CPNS Daerah di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2022 dengan jadwal yang telah
ditetapkan oleh Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Kemendagri Regional Bukittinggi di
Baso.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Sawah
Pada tanggal : 10 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Sawah

SALMI YENTI, SKM

NIP. 19761023 200501 2 006
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :

Instansi :

Alamat Instansi :

Dalam rangka mengikuti Pelatihan Dasar bagi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kampar
Tahun 2022 oleh oleh Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Kemendagri Regional
Bukittinggi Baso, dengan ini menyatakan bahwa saya :

“AKAN MEMATUHI SELURUH KETENTUAN DAN ATURAN YANG BERLAKU

DALAM PENYELENGGARAAN PELATIHAN DASAR CPNS TAHUN 2022”

Apabila saya melanggar hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku termasuk dikeluarkan dari
kepesertaan Pelatihan Dasar CPNS dan dinyatakan “ TIDAK LULUS” Pelatihan Dasar CPNS
Tahun 2022.

Sawah, 10 Mei 2022

Peserta

Ttd & materai Rp. 10.000

……………….
NIP. ………………………………….
 BERKAS PERSYARATAN
PELATIHAN DASAR CPNS GOL. II DAN III DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
TAHUN 2022

Nama Peserta : ……………………………….

Tanggal Penyerahan Berkas : ………………………………………………

NO KETERANGAN LENGKAP
1 Formulir Kesediaan

2 Fakta Integritas

3 Surat Perintah Tugas dari OPD terkait.

Surat Keterangan bebas tugas dari OPD/ Tempat Tugas selama

4
mengikuti Pelatihan Dasar CPNS

5 Fotocopy ijazah terakhir.

6 Fotocopy SK CPNS

7 Fotocopy Kartu ASKES/ BPJS.

8 Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah

Pas photo Latar Photo warna merah, Pria memakai Baju Putih,
9 Celana Hitam; Wanita memakai Baju Putih, Rok Hitam, JilbabHitam
+ lambang kopri dan Name Tag Memakai Dasi Warna Gelap/ Hitam
Pas photo 3 x 4 = 4 lbr

Pas photo 4 x 6 = 4 lbr

Catatan :
 Tanggal diisi oleh panitia
 Lengkap diiisi oleh Panitia pada saat penyerahan berkas
 Berkas dikumpulkan sebanyak 1 rangkap asli, 2 rangkap fotocopy legalisir OPD masing-masing
dengan menggunakan map tulang berwarna Kuning dengan telah menempelkan bukti
penerimaan berkas ini pada setiap map dan 1 lembar buat pertinggal pada peserta sebagai bukti
telah mengumpulkan berkas.

Bangkinang, 2022
Yang menerima,

……………………………….