0

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jl. Raya Kalipucang Kecamatan Kalipucang Telpon (0265) 7500916 Kode Pos 46397
Email : pkmkalipucang@gmail.com

Dasar : Surat dari CV Insaba Pratista Agya Nomor : 429/92/INS/VII/2022 Tanggal 01 Juli
2022 Perihal Bimbingan Teknis Penatausahaan Laporan Keuangan BLUD
Puskesmas Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2022

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ -ST/Pkmklp/VII/2022

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Pita Ratna Galih. S.KM

Pangkat/ Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Operator Sistem Informasi Keuangan
2. Nama : Nisa Dwi Rohmah, A.Md.AK.,CAP
Pangkat/ Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Mengikuti Bimbingan Teknis Penatausahaan Laporan Keuangan BLUD

Untuk :
Puskesmas Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2022

Hari : Rabu - Jumat

Tanggal : 20-22 Juli 2022
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Dejava Hotel Bandung

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk diketahui dan dilaksanakan
dengan baik serta penuh rasa tanggung jawab.

Kalipucang, 19 Juli 2022

Kepala BLUD Puskesmas Kalipucang
Kabupaten Pangandaran
 H. Sugiharto, S.Kep.,Ners
NIP. 196809131989021001

Tiba di ###
: ###
:
Tanggal ###
: ###
:
Kepala ###
: ###
:

……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang Kecamatan Kalipucang Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email : pkmkalipucang@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
Nomor : 800/ -ST/Pkmklp/VII/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala BLUD Puskesmas Kalipucang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Pita Ratna Galih. S.KM
-
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan/Instansi b. Operator Sistem Informasi Keuangan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
Mengikuti Bimbingan Teknis Penatausahaan
Laporan Keuangan BLUD Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas
Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran
2022
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Kalipucang
b. Tempat Tujuan Dejava Hotel Bandung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat Dari Tanggal : 20 Juli 2022

c. Tanggal Harus Kembali/ tiba di tempat baru s/d Tanggal : 22 Juli 2022
8. No Nama NIP Keterangan
Pengadministrasi
1 Nisa Dwi Rohmah, A.Md.AK.,CAP -
Umum
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BLUD Puskesmas Kalipucang
b. Kode Rekening Anggaran b.
10. Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Kalipucang
Tanggal : 19 Juli 2022

Kepala BLUD Puskesmas Kalipucang

Kabupaten Pangandaran

H. Sugiharto, S.Kep.,Ners
NIP. 196809131989021001
-
-

-
-
 I. Berangkat dari : BLUD Puskesmas Kalipucang
Tiba di : Dejava Hotel Bandung
Pada Tanggal : 20 Juli 2022
Kepala BLUD Puskesmas Kalipucang

H. Sugiharto, S.Kep.,Ners
NIP. 19680913 198902 1 001
I. Tiba di : Dejava Hotel Bandung Tiba di : Dejava Hotel Bandung
Pada Tanggal : 20 Juli 2022 Pada Tanggal : 20 Juli 2022

……………………………… …………….………………..
NIP………………………….. NIP…………………………..

II. Tiba di : Dejava Hotel Bandung Tiba di : Dejava Hotel Bandung

Pada Tanggal : 21 Juli 2022 Pada Tanggal : 21 Juli 2022

……………………………… …………….………………..
NIP………………………….. NIP…………………………..

III. Tiba di : Dejava Hotel Bandung Tiba di : Dejava Hotel Bandung

Pada Tanggal : 22 Juli 2022 Pada Tanggal : 22 Juli 2022

……………………………… …………….………………..
NIP………………………….. NIP…………………………..

IV. Tiba di : BLUD Puskesmas Kalipucang Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 22 Juli 2022 kepentingan jabatan dalam kurun waktu yang
sesingkat - singkatnya.

KEPALA BLUD PUSKESMAS KALIPUCANG KEPALA BLUD PUSKESMAS KALIPUCANG

H. Sugiharto, S.Kep.,Ners H. Sugiharto, S.Kep.,Ners

NIP. 19680913 198902 1 001 NIP. 19680913 198902 1 001
V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang Kecamatan Kalipucang Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email : pkmkalipucang@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Nomor : 800/ /Pkmklp/ /2022

1. Dasar penugasan : ………...…………………………………………………………….

2. Nama Petugas
3. Tujuan Perjalanan
4. Tanggal Perjalanan
5. Maksud Perjalanan
6. Pejabat/ petugas yang ditemui
7. Hasil Rapat
………...…………………………………………………………….
: ………...…………………………………………………………….
: ………...…………………………………………………………….
: ………...…………………………………………………………….
: ………...…………………………………………………………….
: ………...…………………………………………………………….
: ………...…………………………………………………………….
: ………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….
………...…………………………………………………………….

………...…………………………………………………………….

Mengetahui: Kalipucang, ………………………. 2022

…………………………….. Pelapor,

H. Sugiharto, S.Kep.,Ners ……………………………….

NIP. 19680913 198902 1 001 NIP ………………………….