DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

SURAT PERINTAH
NOMOR: KP.11.01/471 /PKMCPY/2022

Dasar : Keputusan Bupati Nomor KU.02.03/Kep.73-BPKD/2022

Tanggal 13 Januari 2022 Tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan
Perubahan Anggaran (DPPA) Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2022.

Nama : Ajat Jatnika, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cipayung

MEMERINTAHKAN:

Kepada :
a. Nama : Yuyun Wahyuniati, S.Tr.Keb
: 196808221991032002
b. NIP
: Pembina IV a
c. Pangkat/Gol
d. Jabatan : Bidan Puskesmas

Untuk 1. Melaksanakan penyuluhan PHBS pada siswa-siswi

sekolah pada hari Jumat, tanggal 20 Mei 2022 di MI AL
ALIF DARUSSALAM
2. Pegawai yang bersangkutan harus melaksanakan tugas
dengan ketentuan yang berlaku, cermat dan penuh rasa
tanggungjawab, serta melaporkan hasil perjalanan
kepada atasan.
3. Segala biaya yang diperlukan akibat dikeluarkannya
Surat Perintah Ini dibebankan kepada DPA UPT
Puskesmas Cipayung Tahun Anggaran 2022.

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa

tanggungjawab.

Ditetapkan di Bekasi
pada tanggal 18 Mei 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
KAB. BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP.19760110 199903 1 003
Tembusan Yth.
1.-
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : RT.02/472/PKMCPY/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cipayung

2. Nama/ NIP. Pegawai yang Yuyun Wahyuniati, S.Tr.Keb

196808221991032002
diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
Pembina IV a
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan UPT Puskesmas Cipayung
c. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan P4K

5. Alat angkut yang dipergunakan Keadaan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Cipayung
b. Tempat tujuan MI AL ALIF DARUSSALAM
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 15 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali 15 Februari 2022
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cipayung
b. Mata Anggaran b. 2022

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Bekasi
Pada tanggal : 14 Februari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP.19760110 199903 1 00
 SPPD No. : RT.02/472/PKMCPY/2022
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPT Puskesmas Cipayung
Pada tanggal : 15 Februari 2022
Ke :
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

AJAT JATNIKA, SKM

NIP.19760110 199903 1 003
II. Tiba di : MI AL ALIF Berangkat dari : MI AL ALIF
DARUSSALAM DARUSSALAM
Pada tanggal : 15 Februari 2022 Ke : Puskesmas Cipayung
Kepala : Pada tanggal : 15 Februari 2022
Kepala :

III. Tiba di :… Berangkat dari :…

Pada tanggal :… Ke :…
Kepala :… Pada tanggal :…
Kepala :…

IV. Tiba di :… Berangkat dari :…

Pada tanggal :… Ke :…
Kepala :… Pada tanggal :…
Kepala :…

V. Tiba kembali di : Puskesmas Cipayung

Pada tanggal : 15 Februari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP.19760110 199903 1 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung

jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.

DAFTAR HADIR

Hari : …………
Tanggal : …………
Waktu : …………
Tempat : ………….
Acara : ………….

NO. NAMA ASAL TANDA TANGAN KET

10

11

12

13
 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

............................,..........................................
...

Penyuluh Kesehatan Masyarakat

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Kristiyana Dwi Nawawi

Penata Muda/III a
NIP.199809032022022001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

NOTULEN

Sidang/Rapat : ...
Hari/Tanggal : ...
Waktu sidang/rapat : ...
Acara : 1. ...
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...
Sekretaris : ...
Pencatat : ...

Peserta sidang/rapat : 1. ...

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...

2. dan seterusnya.

Kata Pembukaan :

Pembahasan :

Peraturan :

PIMPINAN
SIDANG/RAPAT

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Bekasi, 11 Juni 2022

Nomor : KS. / /PKMCPY/2022 Yth. Kepada
Sifat : Biasa ........
Lampiran : 1 (satu) berkas ..............
Hal : Undangan di -
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Undangan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi Nomor 005/3652/Dinkes perihal
Pemantauan Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
Putri bagi Tenaga Puskesmas dan Sekolah, dengan ini kami
mengundang bapak/ibu 1 (satu) orang Guru UKS untuk
menghadiri pertemuan tersebut pada hari/tangal sbb:

Hari/tanggal : Selasa-Rabu, 15-16 Juni 2021

Pukul : 08.00-selesai
Tempat : Sakura Park Hotel & Residence Kota
Deltamas – Commercial Lot The Avenue
No. 5 Sukamahi, Kec. Cikarang Pusat,
Bekasi
Acara : Pemantauan Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri bagi Tenaga
Puskesmas dan Sekolah

Mengingat pentingnya acara dimaksud diharapkan

datang tepat pada waktunya. Demikian surat undangan ini kami
buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS

CIPAYUNG
KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP. 19760110 199903 1 003
Tembusan Yth:
1. -
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Bekasi, 18 Mei 2022

Nomor : KS.13.02/473/PKMCPY/2022 Yth. Kepada
Sifat : Biasa Kepala Sekolah
Lampiran : 1 (satu) berkas MI AL ALIF
DARUSSALAM
Hal : Undangan di -
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan penyuluhan PHBS

sekolah dan program UKGS Puskesmas Cipayung, dengan ini kami mengirimkan
surat pemberitahuan bahwa akan melaksanakan kegiatan tersebut dengan
sasaran siswa-siswi kelas 3 dan 4 MI Al Alif Darussalam yang akan dilaksanakan
pada :

Hari : Jumat, 20 Mei 2022

Tanggal : 20 Mei 2022
Jam : 09.00 s/d selesai.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan

terimakasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP. 19760110 199903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Tembusan Yth:
1. -