LAMPIRAN VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
nkPERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka, Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email : pkm.brajacaka@gmail.com Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 441/ /UPTD-22/SPPD/ V /2022

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Hendri Kasiyanto

Nip. 198105072008041002
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata/ IIIc

b.Jabatan/Instansi b. Staf puskesmas

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan BIN mr di posyandu

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b. Tempat Tujuan b. Posyandu cempaka 1,

Posyandu cempaka 2

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. dua hari

b.Tanggal Berangkat b. 23,27 Juni 2022

c.Tanggal harus kembali c. 23,27 Juni 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

Hidayati 03-01-1983 Staf

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 23 Juni 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM
NIP.19671101 198901 1 001
I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 23 Juni 2023
Ke : desa braja caka

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
II. Tiba di : desa braja caka Berangkat Dari : desa braja caka
Pada Tanggal : 23 juni 2022 Pada tanggal : 23 juni 2022

Kepala desa braja caka Kepala desa braja caka

III. Tiba di : desa braja caka Berangkat Dari : desa braja caka
Pada Tanggal : 27 juni 2022 ada tanggal : 27 juni 2022

Kepala desa braja caka Kepala desa braja caka

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 22 JUNI 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM Syaifuddin, SKM

NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

LAMPIRAN VI
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka, Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email : pkm.brajacaka@gmail.com Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /UPTD-22/SPPD/ /2022

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Irma puspitasari Amd.keb.

Nip. 198605282017052001
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. pengatur / II c

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Puskesmas

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Sweeping imunisasi

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b. Tempat Tujuan b. Desa jepara

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b.Tanggal Berangkat b. 29 juni 2022

c.Tanggal harus kembali c. 29 juni 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM
NIP.19671101 198901 1 001
I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 29 juni 2022
Ke : Desa jepara

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
II. Tiba di : Desa bjepara Berangkat Dari : Desa jepara
Pada Tanggal : 29 juni 2022 Pada tanggal : 29 juni 2022

Kepala desa jepara Kepala desa jepara

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM Syaifuddin, SKM

NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

 UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dea Priska Kusuma Wardhani, SKM

NIP : 19900920 202012 2 006
Jabatan : Staf Puskesmas Braja Caka (Pengelola Program Promkes)

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas tanggal 6 Juni 2022 dengan Nomor SPD : 445/
/UPTD-22/SPPD/VI/2022 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

No. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport Konsultasi Program Promosi Kesehatan Puskesmas Rp.100.000

Braja Caka ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur tanggal
9 Juni 2022.
Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Braja Caka, 15 Agustus 2022

Mengetahui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kuasa Pengguna Anggaran yang melakukan Perjalanan Dinas,

Syaifuddin, SKM Dea Priska Kusuma Wardhani, SKM

NIP. 19670101 198901 1 001 NIP. 19900920 202012 2 006

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
 DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka, Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email : pkm.brajacaka@gmail.com Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /UPTD-22/SPPD/ /2022

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dea Priska Kusuma Wardhani, SKM

NIP. 19900920 202012 2 006
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda / III a

b.Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Advokasi Penerapan Germas Pada Pelaksanaan

MMD
5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b. Tempat Tujuan b. Desa Braja Caka

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b.Tanggal Berangkat b.

c.Tanggal harus kembali c.

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

a. Syaifuddin, SKM 1 November 1967 Kepala Puskesmas
NIP. 19671101 198901 1 001
b. Ns. Rio Cahya Putra, S. Kep 28 Januari 1987 Staf Puskesmas
NIP. 19870128 201101 1 001
c. Dewi Rahmawati, S.ST 19 Maret 1984 Staf Puskesmas
NIP. 19840319 200701 2 001
d. Gita Kurniati, A.Md. KL 23 Mei 1994 Staf Puskesmas
NIP. 19940523 201903 2 006
9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM
NIP.19671101 198901 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal :
Ke : Desa Braja Caka

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
II. Tiba di : Desa Braja Caka Berangkat Dari : Desa Braja Caka
Pada Tanggal : Pada tanggal :

Kepala Desa Braja Caka Kepala Desa Braja Caka

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM Syaifuddin, SKM

NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka, Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email : pkm.brajacaka@gmail.com Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /UPTD-22/SPPD/ /2022

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dea Priska Kusuma Wardhani, SKM

NIP. 19900920 202012 2 006
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk.I / III a

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Puskesmas

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Posyandu

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b. Tempat Tujuan b. Posyandu Flamboyan 1 , Posyandu Flamboyan 2

(Desa Braja Fajar)

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Dua (2) hari

b.Tanggal Berangkat b. 27 Juli 2022

c.Tanggal harus kembali c. 28 Juli 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

e. Sestiningsih, A.Md. Keb 10 Oktober 1970 Staf Puskesmas

f. Sistiana Rahayu, A.Md. Kep 9 April 1985 Staf Puskesmas

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 26 Juli 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM
NIP.19671101 198901 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 27 Juli 2022
Ke : Posyandu Flamboyan 1
(Desa Braja Fajar)

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
II. Tiba di : Posyandu Flamboyan 1 Berangkat Dari : Posyandu Flamboyan 1
( Desa Braja Fajar ) ( Desa Braja Fajar )
Pada Tanggal : 27 Juli 2022 Pada tanggal : 27 Juli 2022

III. Tiba di : Posyandu Flamboyan 2 Berangkat Dari : Posyandu Flamboyan 2

( Desa Braja Fajar ) ( Desa Braja Fajar )
Pada Tanggal : 28 Juli 2022 Pada tanggal : 28 Juli 2022

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 28 Juli 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM Syaifuddin, SKM

NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka, Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email : pkm.brajacaka@gmail.com Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /UPTD-22/SPPD/ /2022

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dea Priska Kusuma Wardhani, SKM

NIP. 19900920 202012 2 006
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji c. Penata Muda Tk.I / III a

b.Jabatan/Instansi d. Petugas Puskesmas

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Posyandu

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat c. Puskesmas Braja Caka

b. Tempat Tujuan d. Posyandu Flamboyan 3 , Posyandu Flamboyan 4

(Desa Braja Fajar)

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas b. Dua (2) hari

b.Tanggal Berangkat b. 2 Agustus 2022

c.Tanggal harus kembali c. 3 Agustus 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

g. Maratus Sholehah, A.Md. Keb 13 April 1991 Staf Puskesmas

h. Siti Nurfatimah, A.Md. Keb 3 Maret 1993 Staf Puskesmas

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 1 Agustus 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM
NIP.19671101 198901 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 2 Agustus 2022
Ke : Posyandu Flamboyan 3
(Desa Braja Fajar)

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
II. Tiba di : Posyandu Flamboyan 3 Berangkat Dari : Posyandu Flamboyan 3
( Desa Braja Fajar ) ( Desa Braja Fajar )
Pada Tanggal : 2 Agustus 2022 Pada tanggal : 2 Agustus 2022

III. Tiba di : Posyandu Flamboyan 4 Berangkat Dari : Posyandu Flamboyan 4

( Desa Braja Fajar ) ( Desa Braja Fajar )
Pada Tanggal : 3 Agustus 2022 Pada tanggal : 3 Agustus 2022

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 3 Agustus 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM Syaifuddin, SKM

NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka, Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email : pkm.brajacaka@gmail.com Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /UPTD-22/SPPD/ /2022

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dea Priska Kusuma Wardhani, SKM

NIP. 19900920 202012 2 006
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk.I / III a

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Puskesmas

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Advokasi Penerapan Germas Pada Pelaksanaan PTD

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b. Tempat Tujuan b. Desa Braja Emas

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b.Tanggal Berangkat b. 9 Agustus 2022

c.Tanggal harus kembali c. 9 Agustus 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

i. Syaifuddin, SKM 1 November 1967 Kepala Puskesmas
NIP. 19671101 198901 1 001
j. Maria Ulfah, A.Md. KG 25 Juni 1981 Staf Puskesmas
NIP. 19810625 200501 2 009
k. Maratus Sholehah, A.Md. Keb 13 April 1991 Staf Puskesmas
NIP. 19910413 201403 2 001
l. Nike Valentin, A.Md 3 Juni 1997 Staf Puskesmas
NIP. -
9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 8 Agustus 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM
NIP.19671101 198901 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 9 Agustus 2022
Ke : Desa Braja Emas

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
II. Tiba di : Desa Braja Emas Berangkat Dari : Desa Braja Emas
Pada Tanggal : 9 Agustus 2022 Pada tanggal : 9 Agustus 2022

Kepala Desa Braja Emas Kepala Desa Braja Emas

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 9 Agustus 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM Syaifuddin, SKM

NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka, Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email : pkm.brajacaka@gmail.com Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /UPTD-22/SPPD/ /2022

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Dea Priska Kusuma Wardhani, SKM

NIP. 19900920 202012 2 006
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk.I / III a

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Puskesmas

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Advokasi Penerapan Germas Pada Pelaksanaan PTD

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b. Tempat Tujuan b. Desa Braja Emas

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b.Tanggal Berangkat b. 9 Agustus 2022

c.Tanggal harus kembali c. 9 Agustus 2022

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

m. Syaifuddin, SKM 1 November 1967 Kepala Puskesmas
NIP. 19671101 198901 1 001
n. Maria Ulfah, A.Md. KG 25 Juni 1981 Staf Puskesmas
NIP. 19810625 200501 2 009
o. Maratus Sholehah, A.Md. Keb 13 April 1991 Staf Puskesmas
NIP. 19910413 201403 2 001
p. Nike Valentin, A.Md 3 Juni 1997 Staf Puskesmas
NIP. -
9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 8 Agustus 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM
NIP.19671101 198901 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 9 Agustus 2022
Ke : Desa Braja Emas

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
II. Tiba di : Desa Braja Emas Berangkat Dari : Desa Braja Emas
Pada Tanggal : 9 Agustus 2022 Pada tanggal : 9 Agustus 2022

Kepala Desa Braja Emas Kepala Desa Braja Emas

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 9 Agustus 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin, SKM Syaifuddin, SKM

NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya