PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI
Jln. Lintas Seram Waiketam Baru – Kecamatan Bula Barat
pkmbanggoi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2022

Dasar : 1. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 2 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Keseharan Tahun Anggaran 2022

Berdasarkan Ketentuan Pasal 15 Ayat (5) Pereturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 Tentang
2. Pengelolaan Keuangan Daerah dan Pasal 93 Ayat (1) Dan (5) Peraturan Metri Dalam Negri Nomor
13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah Peraturan Daerah Kabupaten
Seram Bagian Timur Nomo 20 Tahun 2009 Tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah

3. Satuan Kerja Perangkat Daerah (RKA-OPD) Yang Berlaku Di Suatu Daerah Bahwa Berdasarkan
Pertimbangan Sebagaimana Dimaksud Dalam Hiruf Perlu Menetapkan Ketentuan Standar Biaya
Umum Tahun Anggaran 2022 Dengan Perauran Bupati Seram Bagian Timur

4. Undang-Undang No 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari
Korupsi,Kolusi dan Nepotisme .

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI

Memerintahkan :

NO NAMA JABATAN

1 Rosmiati Ulath,Amd Keb Staf Puskesmas Banggoi

2 Lia Indriani Rettob,Amd Keb Staf Puskesmas Banggoi

3 Marni Wahab,Amd Kep Staf Puskesmas Banggoi

Untuk : 1. Dalam Rangka Kegiatan Pelayanan antenatal/ ANC/Pemeriksaan Kehamilan Di Desa Akijaya
2. Lamanya Pelaksanaan tugas 1 (satu) Hari
3. Setelah selesai melaksakan tugas dimaksud diharapkan saudara sudah berada di
Puskesmas Perawatan Banggoi Pada Tanggal05 Februari 2022
4. Melaporkan hasil tugas dimaksud pada Kepala Pusekesmas Perawatan Banggoi
5. PerintahTugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab
6. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagiamana
Mestinya.
Ditetapkan di : Banggoi
Pada Tanggal : 05 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI

NURBAYA PATTIKUPANG,Amd Kep

NIP. 19751025 200501 2 014

Yth : 1. Kepala Badan Pendapatan Pengelola Keuangan

dan Aset Daerah kabupaten Seram Bagian Timur (sebagai laporan)
2. Kepala Inspektorat Daerah Kabupaten Seram Bagian Timur (Sebagai laporan)
3. Kepala Dinas Kesehatan Seram Bagian Timur (sebagai laporan)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI
Jln. Lintas Seram Waiketam Baru – Kecamatan Bula Barat
pkmbanggoi@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 2022

Yang Memberi Pemerintah

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI
Di - BANGGOI

1 Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI

2 Nama Pegawai Yang Di Perintah Rosmiati Ulath,Amd Keb

a. Pangkat dan Golongan Ruang Menurut PP Nomor 06
3 a. Penata Muda - III/a
Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

Dalam Rangka Kegiatan Pelayanan antenatal/

4 Maksud Perjalanan Dinas ANC/Pemeriksaan Kehamilan Di Desa Akijaya

5 Alat Angkutan Yang Digunakan Angkutan Darat

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Perawatan Banggoi

6
b. Tempat Tujuan b. Desa Akijaya

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 05 Februari 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 05 Februari 2022

Pengikut Nama Pangkat/Gol Jabatan

8 Lia Indriani Rettob,Amd Keb - Staf PKM Banggoi

2 ( Dua ) Orang
Marni Wahab,Amd Kep Penata Muda Tk.I.III/b Staf PKM Banggoi
Pembenaan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 5.1.02.01.01.0036

10 Keterangan Lain-lain

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Banggoi

Kep. Bag. Keu (Sub Bag. Perb) Pada Tanggal : 05 Februari 2022
Untuk diketahui seperlunya
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI

NURBAYA PATTIKUPANG,Amd Kep

NIP. 19751025 200501 2 014
 PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Dalam Rangka Kegiatan Pelayanan antenatal/

ANC/Pemeriksaan Kehamilan Di Desa Akijaya

1 Transportasi : Dari Puskesmas Perawatan

Banggoi - Desa Akijaya PP
3 Orang x Rp 140.000 Rp 420.000

Rp 420.000

Banggoi, 05 Februari 2022

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima sejumlah
Rp 420.000 Rp 420.000
( Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ) ( Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah )
Banggoi, 05 Februari 2022

Bendahara Yang Bepergian

( Suliana,S.Kep ) ( Rosmiati Ulath,Amd Keb )

RUTIN MENYETUJUI RUTIN MENYETUJUI

PENETAPAN BIAYA PERJALANAN DINAS DITETAPKAN SEJUMLAH UANG
Rp.......................................................... TELAH DIPANJARKAN Rp.
( ................................................................) JUMLAH KEKURANGAN RP.
Banggoi,……………………………2022 JUMLAH KELEBIHAN Rp.

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI Banggoi,……………………………2022

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BANGGOI

NURBAYA PATTIKUPANG, Amd.Kep NURBAYA PATTIKUPANG, Amd.Kep

NIP. 19751025 200501 2 014 NIP. 19751025 200501 2 014
No. Bukti : ………......…………………../2022 Mata Anggaran : 5.1.02.01.01.0036
Lembar : I / II / III / IV / V / VI / VII Tahun : 2022

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Perawatan Banggoi
Sudah terima dari : Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Transportasi dari Puskesmas Perawatan Banggoi - Desa Akijaya PP Dalam Rangka Kegiatan Pelayanan
antenatal/ ANC/Pemeriksaan Kehamilan Sesuai SPPD Nomor : 094/ / 2022
a.n Rosmiati Ulath,Amd Keb Cs

Terbilang : Rp. 420.000.

Lunas dibayar : Banggoi, 05 Februari 2022

Bendahara Rutin / Proyek Yang menerima,
Setuju dibayar :
Kepala Kantor / Pimpinan Proyek

Suliana,S.Kep Rosmiati Ulath,Amd Keb

NIP. 19820717 200804 2 001 NIP. 19761111 200501 2 013

Nurbaya Pattikupang, Amd.Kep

NIP. 19751025 200501 2 014
Tgl…………......…….. 2022
Dibayarkan

Rincian Biaya Perjalanan Dinas :

1. Rosmiati Ulath,Amd Keb Terima : Rp 140.000 1...................................................................

2. Lia Indriani Rettob,Amd Keb Terima : Rp 140.000 2...................................................................

3. Marni Wahab,Amd Kep Terima : Rp 140.000 3...................................................................

Jumlah Rp 420.000
1 Sri Widodo,Amd Kep 19650912 1987 031 016 Penata - Tk.I.III/d
2 Kiptiyah,Amd Kep 19840305 200804 2 009 Penata Muda - Tk.I.III/b
3 Wa Sahida,SKM 19830727 201001 2037 Penata III/d
4 Fahria Tanassy,Amd Kep Penata Muda Tk.I.III/b
5 Sugeng A Pengalasan,Amd Kep 19850111 200904 1 003 Penata Muda Tk.I.III/b
6 Rosmiati Ulath,Amd Keb 19761111 200501 2 013 Penata Muda - III/a
7 Nona Eriko,Amd Keb 19850909 201001 2 023 Penata Muda - Tk.I.III/b
8 Nurlela Tomagola,Amd Kep 19840625 201101 2 013 Penata Muda Tk.I.III/b
9 Siti Hasna Lestusen,Amd Kep Penata Muda Tk.I.III/b
10 Nur Rahayu,SKM 19820819 201101 2 009 Penata III/c
11 Winarsih,Amd Kep 19830809 201504 2 002 Penata - Tk.I.II/d
12 Marni Wahab,Amd Kep 19850529 201001 2 003 Penata Muda Tk.I.III/b
13 Ramsy Selly,Amd Keb 19870120 201101 2 018 Penata Muda Tk.I.III/b
14 Janiba Parry 19820906 200701 2 010 Pengatur Muda - II/b
15 Tri Tutik Rohmainah,Amd Keb 19920225 201504 2 002 Penata Muda - III/a
16 Sadam Husein,SKM 19910717 201903 1 012 Penata Muda - III/a
17 Sin Abuhasan,Amd Gz 19890306 201903 2 008 Pengatur - II/c
18 Tri Rosyana Kerepesina,S.Kep.Ns 19901202 201504 2 002 Penata Muda - Tk.I.III/b
19 Suliana,S.Kep 19820717 200804 2 001 Penata Muda Tk.I.III/b
20 Istiqamah Siolimbona,SKM
21 Mohamad Samsul Arifin,M.Kes
22 Dian R Mahubessy,SKM
23 Arianti Ismail,SM
24
25 Fitri Jena Waly, S Fram
26 Nurmalia Juhepa,Amd Kep
27 Lia Indriani Rettob,Amd Keb
28 Siti Fatimah,Amd Keb
29 Baiq Hijriyanti,S.Kep
30 Jainal Suneth,Amd Kep
31 Diah Fatma Sari Sy,Fram
32 Muhamad Aksa Laitupa,Amd.Gz
33 Nurlaila Lessy,A,Md.Kes
34 Suleman Kamale,A,md. A.K
35 Yunita Puspita Ningrum,Amd Keb