PEMERINTAH KOTA Lembar Ke

MATARAM I, II

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

2 Nama Pegawai yang diperintahkan
Ni Wayan Laksmi
mengadakan perjalanan
3 Jabatan, pangkat dan eselon
pegawai yang bersangkutan
( menurut PP No. 39 / 2007)
a. Jabatan Sanitarian Mahir
b. Pangkat Penata Muda Tk.I
c. Eselon
4 Perjalanan dinas yang diperintahkan a. Dari : Puskesmas Mataram
b. Ke : Lingkungan Karang Mas Mas,Monjok
Culik
Culik
c. Kendaraan yang : Angkut
dipergunakan
5 Perjalanan dinas yang direncanakan A. SELAMA : 5 hari. Tanggal : 2,4,5,6,7 April 2022
B. Dengan biaya
a. Transport dari tempat berangkat
Ke tempat tujuan (P.P) Rp.
b. Lumpsum Rp.
c. Penginapan Rp.
Jumlah Rp.
6 Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan Kegiatan Inspeksi Sarana Air Minum dan sanitasi dasar
7 Perhitungan biaya-biaya perjalanan Atas beban APBD Kota Mataram
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003
(Perincin perhitungan, lihat sebelah)
8 Keterangan Pengikut 1. Amanah Trisnawati
2. Ida Andriyani
3. Suratni

Dikeluarkan di Mataram
Pada tanggal : 28 Maret 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr. H Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002
A. KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan pegawai Berangkat Tiba Kembali

yang diberi perintah jalan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram Kota Mataram

Puskesmas Mataram 2,4,5,6,7 April 2022 2,4,5,6,7 April 2022

dr. H. Usman Hadi dr. H. Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002 NIP. 19631121 199603 1 002

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Karang Mas-Mas 02 April 2022 02 April 2022

Karang Mas-Mas 04 April 2022 04 April 2022

Monjok Culik 05 April 2022 05 April 2022

Monjok Culik 06 April 2022 06 April 2022

Monjok Culik 07 April 2022 07 April 2022