PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V

UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan : DEWI PUSPITA
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : PERAWAT
b. Pangkat / Golongan : JOB

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Dasan baru, Buhlawang timur, Keruak

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 1,3,5 Desember 2022
C. Tgl. harus kembali : 1,3,5 Desember 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai kendaraan Kepala Puskesmas Keruak Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi 1,3,5 Roda 2 1,3,5
perintah Des Des
jalan 2022 2022

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

1 Desember 2022 Dasan Baru 1 Desember 2022 Dasan Baru

Dusun yang 3 Desember 2022 Buhlawang timur 3 Desember 2022 Buhlawang timur
dikunjungi

5 Desember 2022 Keruak 5 Desember 2022 Keruak

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Puskesmas Keruak
b. Pada tanggal : / / 2022
Pejabat yang berwenang
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
FFFOFFFFLORFFFF

DEWI PUSPITA
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :
DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V
UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan : DEWI PUSPITA
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : KESMAS
b. Pangkat / Golongan : JOB

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Dasan baru timur dan Buhlawang barat

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas (2 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 6,7 Desember 2022
C. Tgl. harus kembali : 6,7 Desember 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai kendaraan Kepala Puskesmas Keruak Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi 6,7 Roda 2 6,7
perintah Des Des
jalan 2022 2022

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

5. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

6 Desember 2022 Dasan baru timur 6 Desember 2022 Dasan baru timur

7 Desember 2022 Buhlawang barat 7 Desember 2022 Buhlawang barat

Dusun yang
dikunjungi

6. KETERANGAN LAIN- LAIN

c. Tiba di : Puskesmas Keruak
d. Pada tanggal : / / 2022
Pejabat yang berwenang
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
F
DEWI PUSPITA