PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/V/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat/Golongan : -

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan: Paok Pondong Daya, Kekalian, Lilir

Transportasi menggunakan : kendaraan roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 9,10,11 Mei 2022
C. Tgl. harus kembali: 9,10,11 Mei 2022
6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam RangkaPerjalanan dinas pembinaan Posbindu

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0001

Lenek, 9 Mei 2022015

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/V/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat/Golongan : -

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : Kr. Luar, Kr. Ranjong, Gubuk Jero

Transportasi menggunakan : kendaraan roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 12,13,14 Mei 2022
C. Tgl. harus kembali : 12,13,14 Mei 2022
6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam RangkaPerjalanan dinas Pembinaan Posbindu

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0001

Lenek 12 Mei 2022015

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/V/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat/Golongan : -

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : Joga, Keroak, Keroak Timuk

Transportasi menggunakan : kendaraan roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 17,18,19 Mei 2022
C. Tgl. harus kembali : 17, 18,19 Mei 2022
6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam RangkaPerjalanan dinas Pembinaan Posbindu

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0001

Lenek, 17 Mei 2022

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/V/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat/Golongan : -

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : Gubuk Barat, Gubuk Bagek Daya, Dasan Montong
Baru

Transportasi menggunakan : kendaraan roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat: 20,21,23 Mei 2022
C. Tgl. harus kembali: 20,21,23 Mei 2022
6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam RangkaPerjalanan dinas Pembinaan Posbindu

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0001

Lenek, 20 Mei 2022

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/V/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat/Golongan : -

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : Dasan Tapen, Dasan Baru, Gelumpang

Transportasi menggunakan : kendaraan roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 24,25,27 Mei 2022
C. Tgl. harus kembali : 24,25,27 Mei 2022
6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam RangkaPerjalanan dinas Pembinaan Posbindu

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0001

Lenek, 24 Mei 2022

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
 pegawai yang kendaraan Kepala UPT BLUD Kepala UPT BLUD
diberi perintah Roda2 PuskesmasLenek PuskesmasLenek
jalan 9,10,11 9,10,11

Lenek Mei 2022 Mei 2022

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanda tangan

1. Paok Pondong Daya 9 Mei 2022 9 Mei 2022

2. Kekalian 10 Mei 2022 10 Mei 2022

3. Lilir 11 Mei 2022 11 Mei 2022

4. KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Paok Pondong Daya, Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Kekalian, Lilir nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal: 9,10,11 Mei 2022 Kepala UPT BLD PuskesmasLenek
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, 11 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

(Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb)

NIP. -

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala UPT BLUD Kepala UPT BLUD
diberi perintah Roda2 PuskesmasLenek PuskesmasLenek
 jalan 12,13,14 12,13,14
Mei 2022 Mei 2022
Lenek

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanda tangan

12 Janauri 2022 12 Janauri 2022

1. Kr. Luar

13 Mei 2022 13 Mei 2022

2. Kr. Ranjong

3. Gubuk Jero 14 Mei 2022 14 Mei 2022

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Kr. Luar,Kr. Ranjong, Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Gubuk Jero nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal : 12,13,14 Mei 2022 Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek
Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, 14 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

(Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb)

NIP. -

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah Roda2
jalan 17,18,19
 Mei 2022 17,18,19 Mei
Lenek 2022
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanda tangan

17 Mei 2022 17 Mei 2022

1. Joga

18 Mei 2022 18 Mei 2022

2. Keroak

19 Mei 2022 19 Mei 2022

3. Keroak Timuk

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Kr. Joga, Keroak, Keroak Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Timuk
Pada tanggal : 17,18,19 Mei 2022
KepalaPuskesmasLenek
Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek
nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002
H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, 19 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3

(Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb)

NIP. -

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala UPT BLUD Kepala UPT BLUD
diberi perintah Roda2 PuskesmasLenek PuskesmasLenek
jalan 20,21,23 20,21,23
Mei 2022 Mei 2022
Lenek
 H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanda tangan

1. Gubuk Barat 20 Mei 2022 20 Mei 2022

2. Gubuk Bagek daya 21 Mei 2022 21 Mei 2022

23 Mei 2022 23 Mei 2022

3. Dasan Montong
Baru

3 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Gubuk Barat, Gubuk Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Bagek daya, Dasan
Montong Baru
Pada tanggal : 16,18,19 Mei 2022
Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek
nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
H. Multazam, S.Kep.Ns NIP. 19750619 199603 1 002
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek 19 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

(Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb)

NIP. -

KETERANGAN
2. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala UPT BLUD Kepala UPT BLUD
diberi perintah Roda2 PuskesmasLenek PuskesmasLenek
jalan 24,25,27
24,25,27 Mei 2022
Lenek Mei 2022

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

 NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

4. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanda tangan

1. Dasan Tapen 24 Mei 2022 24 Mei 2022

2. Dasan Baru 25 Mei 2022 25 Mei 2022

3. Gelumpang 27 Mei 2022 27 Mei 2022

4 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Dasan tapen, Dasan Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Baru, Gelumpang nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal : 20,21,22 Mei 2022 Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek
Kepala UPT BLUD PuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek 27 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2

(Hilmi Fahmiatun Rahmana, A.Md.Keb)

NIP. -

-
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/I/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : Koloh Motong, Gubuk bagek Daya,Gubuk Tengah
Transportasi menggunakan : kendaraan roda 2
A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat : 11,13,14, Mei 2022
C. Tgl. harus kembali : 11,,13,14 Mei 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Deteksi Dini FR Penyakit
Tidak Menular

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, 11 Mei 2022

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/I/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
 3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : Bidan
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan :Kr. Bila, Paok Pondong baru,Sukamaju

Transportasi menggunakan : kendaraan roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat: 15,16,17 Mei 2022
C. Tgl. harus kembali: 15,16,17 Mei 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Deteksi Dini FR Penyakit
Tidak Menular

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, 15 Mei 2022

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
5. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah Roda2
jalan 2,4,6 2,4,6

Lenek Mei 2022 Mei 2022

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

6. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

1. Timbe Bune 2 Mei 2022 2 Mei 2022

3. Lilir 4 Mei 2022 4 Mei 2022

4. Lilir Timuk 6 Mei 2022 6 Mei 2022

7. KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Timbe Bune, Lilir, Lilir Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Timuk nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal: 2,4,6 Mei 2022 KepalaPuskesmasLenek
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, 6 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517

(.........................................................)
NIP. -

KETERANGAN
4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah Roda2
jalan 7,8,9 7,8,9
Mei 2022 Mei 2022
Lenek
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

5. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

1. Kr. Luar 7 Janauri 2022 7 Janauri 2022

Daya

2. Paok 8 Mei 2022

Pondong 8 Mei 2022
Daya

3. Dasan 9 Mei 2022 9 Mei 2022

Montong

6. KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Kr. Luar daya, paok Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Pondong daya, Dasan
Montong
Pada tanggal : 7,8,9 Mei 2022
KepalaPuskesmasLenek
nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002
Jalaludin sayuti, SKM.MPH
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, 9 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

( ................................................. )
NIP. -

KETERANGAN
4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah Roda2
jalan
11,13,14 Mei 11,13,14 Mei
Lenek 2022 2022
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

5. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

1. Koloh Motong 11 Mei 2022 11 Mei 2022

2. Gubuk Bagek
daya 13 Mei 2022 13 Mei 2022

3. Gubuk Tengah 14 Mei 2022 14 Mei 2022

6. KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Koloh Motong, Gubuk Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

bagek daya, Gubuk nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
Tengah singkatnya.
Pada tanggal : 11,13,14 Mei 2022 KepalaPuskesmasLenek
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
H. Multazam, S.Kep.Ns NIP. 19750619 199603 1 002
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, 14 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3

( ....................................................)
NIP. -

KETERANGAN
5. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah Roda2
jalan 15,16,17
15,16,17 Mei 2022
Lenek Mei 2022
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

1. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

15 Mei 2022 15 Mei 2022

1. Kr. Bila

2. Poak Pondong 16 Mei 2022 16 Mei 2022

Baru

17 Mei 2022 17 Mei 2022

3. Sukamaju

5 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Kr. Bila, Paok Pondong Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Baru, Sukamaju nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal : 15,16,17 Mei 2022 KepalaPuskesmasLenek
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
H. Multazam, S.Kep.Ns NIP. 19750619 199603 1 002
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek 17 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

( ................................................ )
NIP. -

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/I/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

 mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : SMAN 2 Aikmel, SMK As-siddiqi, MTs NW Lenek
Transportasi menggunakan : kendaraan roda2
A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat: September 2022
C. Tgl. harus kembali: September 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Sosialisasi perilaku berisiko
dan kampanye Fe di sekolah

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, September 2022

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
5 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah Roda2
jalan
September Septembe
Lenek 2022 r 2022
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

6 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

1. SMAN 2 Aikmel Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

Sept 2022 Sept 2022

2. SMK AS- Siddiqi Sept 2022 Sept 2022

3. MTs Nw Lenek Sept 2022 Sept 2022

9 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di :SMAN 2 Aikmel, SMK Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

As-Siddiqi, MTs NW Lenek nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
Pada tanggal : Sept 2022 singkatnya.
KepalaPuskesmasLenek KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, September 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

( )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/I/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : MTs Jamaludin Paok Pondong
Transportasi menggunakan : kendaraan roda2
A. Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
B. Tgl.Berangkat: September 2022
C. Tgl. harus kembali: September 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas sosialisasi perilaku berisiko
dan kampanye Fe di sekolah

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, September 2022

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

H. MULTAZAM, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
7 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah Roda2
jalan
September Septembe
Lenek 2022 r 2022
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

8 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

1. MTs Jamaludin paok September 2022 September 2022

Pondong

10 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di : Mts Jamaludin paok Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Pondong nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal : September 2022 KepalaPuskesmasLenek
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, September 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

( )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/II/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : Mts jamaludin PP, MTs NW Lenek, SMPN 2
Aikmel
Transportasi menggunakan : kendaraan roda2
A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat: 2022
C. Tgl. harus kembali: 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Distribusi Tablet Tambah
Darah ( TTD ) di Sekolah

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, 4 Februari 20222015

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

JALALUDIN SAYUTI, SKM,MPH

NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
9 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah 1, 3, 7 Mei Roda2 1, 3, 7 Mei
jalan 2022 2022

Lenek
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

10 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

1. Mts Nw Ihwanul 1 Mei 2022 1 Mei 2022

Muslimin

3 Mei 2022 3 Mei 2022

2. Mts NW Lenek 1

7 Mei 2022 7 Mei 2022

3. SMP IT Nurull Jihad

11 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di :Mts NW Ihwanul Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Muslimin, Mts NW Lenek nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
1, SMP IT Nurul Jihad singkatnya.
KepalaPuskesmasLenek
Pada tanggal : 1, 3, 7 Mei 2022
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
Jalaludin sayuti, SKM.MPH NIP. 19750619 199603 1 002
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek, 7 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

( )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/II/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : SMK Khairul Umam, SMK Dane Rahil, Ma Nw
ihwanul Muslimin
Transportasi menggunakan : kendaraan roda2
A. Lamanya perjalanan Dinas 2 (dua) hari
B. Tgl.Berangkat: 8,9,11 Februari 2022
C. Tgl. harus kembali: 8,9,11 Februari 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Distribusi Tablet Tambah
Darah ( TTD ) di Sekolah

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, 7 Mei 2022015

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

JALALUDIN SAYUTI, SKM,MPH

NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
11 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah 9, 11, 13 Mei Roda2 9, 11, 13
jalan 2022 Mei 2022

Lenek
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

12 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

9 Mei 2022 9 Mei 2022

1. SMK Khairul
Umam,

2. SMK Dane Rahil 11 Mei 2022 11 Mei 2022

13 Mei 2022
13 Mei 2022
3. Ma NW Ihwanul
Muslimin

12 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di :SMK Khairul Umamm, Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

SMk Dane Rahil, Ma NW nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
Ihwanul Muslimin singkatnya.
KepalaPuskesmasLenek
Pada tanggal : 9, 11, 13 Mei 2022
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
Jalaludin sayuti, SKM.MPH NIP. 19750619 199603 1 002
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek 13 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997

( )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/ II/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : MTs Nw Joga, MTs Yajri Abada, MTs Jamaludin
Transportasi menggunakan : kendaraan roda2
A. Lamanya perjalanan Dinas 3(Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat: 12,13,14 Februari 2022
C. Tgl. harus kembali: 12,13,14 Februari 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Distribusi Tablet Tambah
Darah (TTD) di sekolah

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, 13 Mei 20225

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

JALALUDIN SAYUTI, SKM,MPH

NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
13 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah 15, 17, 21 Roda2 15, 17, 21
jalan Mei 2022 Mei 2022

Lenek
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

14 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

15 Mei 2022
1. Mts Nw Joga 15 Mei 2022

2. Mts Yajri Abada 17 Mei 2022 17 Mei 2022

3. Mts Jamaludin
paok Pondong 21 Mei 2022 21 Mei 2022

13 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di :Mts NW Joga, Mts Yajri Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Abada, mTs Jamaludin nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal : 15, 17, 21 Mei 2022 KepalaPuskesmasLenek
KepalaPuskesmasLenek

Jalaludin sayuti, SKM.MPH H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek 21 Mei 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997

( )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/ II/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : SMPN 2 Aikmel, SMP Satap 2 Aikmel, SMP Satap
3 Aikmel
Transportasi menggunakan : kendaraan roda2
A. Lamanya perjalanan Dinas 3(Tiga) hari
B. Tgl.Berangkat: 15,16,18 Februari 2022
C. Tgl. harus kembali: 15,16,18 Februari 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Distribusi Tablet Tambah
Darah (TTD) di sekolah

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, 21 Mei 20225

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

JALALUDIN SAYUTI, SKM,MPH

NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
15 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah 15,16,18 Roda2 15,16,18
jalan Februari Februari
2022 2022
Lenek
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

16 DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

1. SMPN 2 Aikmel 15 Feb 2022 15 Feb 2022

2. SMP Satap 2 16 Feb 2022 16 Feb 2022

Aikmel

18 Feb 2022 18 Feb 2022

3. SMP Satap 3
Aikmel

14 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di :SMPN 2 Aikmel, SMP Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

Satap 2 Aikeml, SMP Satap
3 Aikeml
Pada tanggal :15,16,18 Feb 2022
KepalaPuskesmasLenek
nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
KepalaPuskesmasLenek

H. Multazam, S.Kep.Ns
Jalaludin sayuti, SKM.MPH NIP. 19750619 199603 1 002
NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek 18 Februari 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997

( )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Jln.Wirangbaya No.10 A, Desa Lenek Kec. Lenek Kab.Lombok Timur

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./SPPD/PKM.L/ II/2022

1. Pejabat yang memberi perintah KepalaPuskesmasLenek

2. Nama pegawai yang diperintahkan :

mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan :
b. Pangkat/Golongan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Perjalanan yang di rencanakan
6. Maksud mengadakan perjalanan
Tempat berangkat : UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Tujuan : SMAN 2 Aikmel, SMK As-Siddiqi
Transportasi menggunakan : kendaraan roda2
A. Lamanya perjalanan Dinas 2(Dua) hari
B. Tgl.Berangkat: 19,20 Februari 2022
C. Tgl. harus kembali: 19,20 Februari 2022
Dalam RangkaPerjalanan dinas Distribusi Tablet Tambah
Darah (TTD) di sekolah

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas :Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Lenek, 19 Februari 20225

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

,

JALALUDIN SAYUTI, SKM,MPH

NIP. 19750619 199603 1 002

KETERANGAN
4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala PuskesmasLenek Kepala PuskesmasLenek
diberi perintah 19,20 Roda2 19,20
jalan Februari Februari
2022 2022
Lenek
H. Multazam, S.Kep.Ns H. Multazam, S.Kep.Ns
NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

5. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

 Tanda tangan

19 Feb 2022
1. SMAN 2 Aikmel 19 Feb 2022

20 Feb 2022 20 Feb 2022

2. SMK As-Siddiqi

15 KETERANGAN LAIN- LAIN

Tiba di :SMAN 2 Aikmel, SMK Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalanantersebutatasperintahnyada

As- Siddiqi nsemata-matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada tanggal :19,20 Feb 2022 KepalaPuskesmasLenek
KepalaPuskesmasLenek

Jalaludin sayuti, SKM.MPH H. Multazam, S.Kep.Ns

NIP. 19750619 199603 1 002 NIP. 19750619 199603 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan. Lenek 20 Februari 2022
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997

( )
NIP.