FORMAT PEMANTAUAN WILAYAH KAWASAN TANPA ROKOK ( KTR ) UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

Nama Sekolah :
Tanggal Kunjungan :

R.KEP.SEKOLAH R. TATA USAHA RUANG TAMU RUANG KELAS KANTIN Sebutakn lokasi didalam gedung yang
NO INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK diperiksa seperti lobi,kamar mandi dll
1 Ditemukan orang merokok dalam ruangan
2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 Ditemukan tanda dilarang merokok disemua pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api di dalam ruangan
6 Ditemukan putung rokok di dalam ruangan

Ditemukan indikasi kerjasama dengan institusi tembakau dalam bentuk

sponsor promosi iklan rokok ( mis. Serbet , tatakan,
7 gelas,asbak,poster,spanduk dll )
8 Ditemukan penjualan rokok di lingkungan gedung

1 Apakah anda tahu tentang kebijakan KTR kabupaten yang melarang orang merokok di dalam gedung Ya Tidak Komentar tambahan oleh petugas pemantau
2 Apakah anda mendukung dan melaksanakan KTR di Kabupaten Lombok Timur Ya Tidak
3 Apakah anda tahu bahwa kebijakan KTR harus dilaksanakan oleh pengelola gedung Ya Tidak
4 Apakah anda tahu bahwa pengelola gedung akan kena sanksi jika tidak melaksanakan kebijakan KTR Ya Tidak

Kendala apa saja yang anda hadapi ketika melaksanakan kebijakan bebas rokok di sekolah komentar tambahan oleh petugas pemantau
Solusi apa saja yang dapat dilakukan? Sebutkan
anda? Sebutkan
5 a. a.
b. b.
c. c.

Masuakan kepada Kepala Sekolah untuk perbaikan (petugas pemantau harus langsung memberikan masukan berdasarkan hasil pemantauan

Lenek, 2022
Kepala Puskesmas Lenek Ptugas Pemantau Kepala Sekolah
( H. MULTAZAM, S.Kep.Ns ) (…………………………………………………...………………………) (………………………………….……………………………………..)
NIP.19750619 199603 1 002 NIP. NIP.