KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BATANG

Jalan Perintis Kemerdekaan Nomor 14 Batang 51216
Telepon (0285) 351053; Faksimi (0285) 391053
Website: Website : httt^iVbatang.kemenag-go id

INSTRUMEN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH
MAORASAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023 PENYELENGGARA

Nama Responden

Jabatan

Asal Madrasah

A. PERSIAPAN & PELAKSANAAN

No. Komponen Kegiatan Ya *Tidak

Sudah mendapatkan sosialisasi pelaksanaan AM dari Kankemenag

1.
Kab/Kota
Sudah mendapatkan dan mengimplementasikan Kisi-Kisi AM Mapel PAI
2.
Dan Bahasa Arab dari Ditjen Pendis Kemenag Rl untuk penyusunan soal

3. Membentuk panitia pelaksana AM tingkat satuan pendidikan

4. Melakukan pendataan peserta AM dan mencetak kartu peserta AM

5. Melakukan sosialisasi AM ditingkat satuan pendidikan

Guru di Madrasah Saudara sudah mendapatkan pendampingan / bimtek

6. Teknik penyusunan soal HOTS (Higher Order Thinking Skills) dari
Kankemenag Kab / Kota

Melakukan penguatan/pendampingan secara mandiri untuk teknik

7.
penyusunan soal HOTS dan penyusunan soal asesmen di Madrasah

Mendapatkan kunjungan dari Pengawas Madrasah untuk verifikasi kisi-kisi

8.
soal dan naskah soal AM di madrasah Saudara

Menerima SK satuan pendidikan penyelenggara AM dan satuan

9.
Pendidikan yang bergabung dari Kemenag Kab/Kota
Kankemenag Kab/Kota dan/atau KKM mengkoordinasikan Madrasah
10.
untuk melaksanakan AM secara Daring
Kankemenag Kab/Kota dan/atau KKM mengkoordinasikan Madrasah
11.
Untuk melaksanakan AM secara Tatap Muka

12. *)Jika menjawab Tidak / belum, apa sebabnya? Jelaskan...

Mcrm Ujicm M^lrasah | RESPONDENMADRASAH

B. PENJADWALAN & BAHAN ASESMEN
Pilih salah
Satu jawaban
Penentuan Jadwal Asesmen
dengan tanda
Ceklist (v)
Jadwal AM di Madrasah Saudara dibuatoleh satuan pendidikan
Jadwal AM di Madrasah Saudara ditentukan oleh KKM
Jadwal AM di Madrasah Saudara ditentukan oleh Kankemenag Kab / Kota

Jadwal AM di Madrasah Saudara ditentukan oleh Kankemenag Kab / Kota dan KKM

Pilih salah
Satu jawaban
Penyusunan Naskah /Content Soal
dengan tanda
Ceklist (v)
Soal AM di Madrasah Saudara disusun oleh satuan pendidikan

Soal AM di Madrasah Saudara disusun Tim MGMP / KKG yang dikoordinasikan KKM

Soal AM di Madrasah Saudara disusun Tim MGMP / KKG yang dikoordinasikan

Kankemenag Kab / Kota
Soal AM di Madrasah Saudara disusun Tim MGMP / KKG yang dikoordinasikan
Kankemenag Kab / Kota dan KKM

Pilih salah
Penggandaan Naskah Soal (bila AM di Madrasah Saudara dengan Satu jawaban
moda Kertas / PaperTest) dengan tanda
Ceklist (v)

Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara oleh satuan pendidikan

Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara dikoordinir oleh KKM

Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara dikoordinir Kankemenag
Kab / Kota
Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara dikoordinir oleh Kankemenag
Kab / Kota dan KKM

C. DATA MADRASAH PELAKSAAN ASESMEN

Bentuk Asesmen
Pilih salah satujawaban dengan tanda Ceklist (v)
AsesmenTertulis Asesmen Praktek Penugasan Portofolio Kombinasi

Pilih salah satujawaban dengan tanda Ceklist (v)

Basis Komputer / Android/ AKP / Kertas Kombinasi
Online / Semi Online (Paper Test)(Basis Komputer / Android & Kertas)

Monev f}7a>/<*/ra,a/i|RESPONDENMADRASAH
D. DATAPESERTAASESMEN

Jumlah Peserta Asesmen di Madrasah Saudara

Jenjang Untukjenjang MTs/MI langsung isi kolom jumlah peserta

MIPA IPS Bhs & Budaya Keagamaan Jumlah Peserta

MA
MTs/MI ^^^^^|g r'rr.T/rri—...„•• ,.„a

E. MEDIA PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH

Boleh memilih jawaban lebih darisatu flingkari jawaban yang dipilih)
a.UKP/Kertas/PaperTes
b.Aplikasi CBT E-Learning Madrasah Kemenag Rl
c.Aplikasi Google Form
d.Aplikasi CBT Lainnya, sebutkan

F.SARAN & MASUKAN

2023

Responden
Kepala Madrasah Penyelenggara Petugas Monitoring,

NIP. NIP.

\tonev UjkaiJ.lalra*ib\ RESPONDENMADRASAH

 RESUME HASIL MONITORING
PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BATANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

PETUNJUK PENGISIAN
1.Kuisioner ini untuk menjaring data pelaksanan Asesmen Madrasah Tahun Pelajaran 2022/2023
sesuai dengan realitas dilapangan dan sangat dibutuhkan untuk penyempurnakan kebijakan dimasa
mendatang.

2.Isilah dan atau berilah tanda (V) pada kolom atau tempat yang tersedia.

3.Sebelum diserahkan kepada petugas monitoring, mohon untuk diteliti kembali dan ditandatangani
serta dibubuhi stempel Madrasah.

A. DATA UMUM MADRASAH

1.Nama Madrasah

2.Alamat

3.Status Akreditasi , tahun

4.Jumlah Peserta AM siswa terdiri : LP .
5.Madrasah yang menginduk

6.Jumlah peserta siswa terdiri : LP .

7.Moda Pelaksanaan Asesmen

8.Jumlah Pengawas orang

9.Berasal dari

B. ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN
Bukti Fisik Skor Penilaian
No Aspek Yang Dimonitor Tidak
Ada 1 2 3 4
Ada
I KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 SK Penyelenggara AM
SK Peserta AM
SK Penyusun Kisi-Kisi soal
SK Panitia AM
SK Pengawas Ruang AM
SK Korektor hasil AM
2 Proposal Anggaran
3 Jadwal Asesmen
4 Tata Tertib Pengawas Asesmen
5 Pengawas Silang penuh
6 Daftar hadir Pengawas
7 Tata tertib peserta Aesmen
8 Kartu peserta AM
9 Nomor peserta
10 Album foto peserta
11 Daftar hadir peserta Asesmen
12 Tanda waktu
II SOAL ASESMEN
1 Keamanan soal
2 Berita acara serah terima Naskah
Berita acara serah terima lembar
3 jawab
• rjian \talrasuh | RESPONDENMADRASAH
 4 Kecukupan Soal
5 Kerusakan Soal
6 Tata Tertib Ujian

Bukti Fisik Skor Penilaian

No Aspek Yang Dimonitor Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4
KEDISIPLINAN PESERTA DAN
III
PENGAWAS ASESMEN
1 Penerapan Protokol Kesehatan
2 Ketepatan waktu hadir
3 Kerapihan berpakaian
4 Kepatuhan pada tata tertib
5 Kelengkapan sarana prasarana

C. CATATAN ATAU PERMASALAHAN YANG DIJUMPAI

Batang,

Kepala Madrasah Penyelenggara Petugas Monitoring

NIP. NIP.

Monev Ijkui ,l/<*fr*i/i|RESPONDENMADRASAH