PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Siliwangi Pasir Ona Telp. (0252) 280786, 280911, 280926, 280815, PO BOX 21
Rangkasbitung 42313

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN AJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : Hari/Tgl Monitoring : .

Alamat Sekolah : Mata Pelajaran : .
Nama Kepala Sekolah : Waktu :

A. DATA PESERTA

Jumlah Jumlah Jumlah Alasan Ketidakhadiran

peserta peserta yang peserta yang (ada/tdk ada surat
Peserta seharusnya hadir tidak hadir keterangan)
Ujian Sekolah L P ∑ L P ∑ L P ∑

B. KEGIATAN PEMANTAUAN
Kondisi Skor
No Aspek yang dipantau
Ada Tdk 0 1 2 3 4
A. Dokumen Panduan Pelaksanaan Ujian Sekolah :
1. Prosedur Operasional Standar (POS)
2. Program Kerja
3. SK Kepala Sekolah tentang pembagian tugas
penyelenggaraan /kepanitiaan
B. Pelaksanaan Ujian Sekolah :
1. Dokumen Pelaksanaan Ujian Praktik :
a. Kisi-kisi ruang lingkup materi
b. Panduan kegiatan/lembar kerja
c. Pedoman penilaian/rubrik
d. Jadwal kegiatan
e. Berita acara
f. Jurnal
g. Tata Tertib peserta ujian
h. Daftar Hadir Peserta Ujian
i. Daftar Hadir Panitia Ujian
j. Daftar Hadir Pengawas Ujian
2. Dokumen Pelaksanaan Ujian Tulis :
a. Kisi-kisi soal
b. Pedoman penilaian/rubrik
c. Jadwal ujian
d. Berita acara
e. Jurnal
f. Kartu peserta ujian
g. Tanda Bunyi Bel
h. Tata Tertib peserta ujian
i. Tata Tertib panitia ujian
 Kondisi Skor
No Aspek yang dipantau
Ada Tdk 0 1 2 3 4
j. Tata Tertib pengawas ujian
k. Daftar Hadir Peserta Ujian
l. Daftar Hadir Panitia Ujian
m. Daftar Hadir Pengawas Ujian
3. Ruang Pelaksanaan Ujian Tulis :
a. Denah lokasi sekolah dan ruang penyelenggaraan (ruang
panitia dan pengawas)
b. Denah ruang tempat duduk peserta
c. Nomor ruang dan nomor bangku peserta
d. Meja pengawas ruang
e. Jumlah peserta ujian per ruang
f. Kebersihan ruang ujian
4. Kondisi lingkungan Ujian Sekolah :
a. Memenuhi persyaratan protokol kesehatan
b. Kebersihan lingkungan sekolah
c. Banner himbauan agar pelaksanaan ujian tenang
d. Banner himbauan agar tidak merokok di lingkungan
sekolah
Rencana Anggaran Biaya (RAB) penyelenggaraan ujian sekolah
C.
dicantumkan dalam RKAS
Perencanaan laporan penyelenggaraan ujian kepada orang
D. tua / wali siswa/komite sekolah dan Dinas Pendidikan
Kabupaten
Jumlah skor perolehan
Jumlah skor maksimum
Nilai
Predikat
Simpulan /Temuan :

Saran :

Lebak, .................... 2022

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

........................................... ………………………………….
NIP NIP. 196705061994031005

Keterangan :
1. Predikat : A (Unggul) = (91-100), B (Baik) = (81-90), C (Cukup) = (71-80).
2. Skor 4, jika 100 % terpenuhi kelengkapan/persyaratan/keharusan.
3. Skor 3, jika 75 % terpenuhi kelengkapan/persyaratan/keharusan.
4. Skor 2, jika 50 % terpenuhi kelengkapan/persyaratan/keharusan.
5. Skor 1, jika 25 % terpenuhi kelengkapan/persyaratan/keharusan.