INSTRUMEN PEMANTAUAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama Sekolah :
2. Alamat :
3. Hari / Tanggal :
4. Ruangan :

I. DATA PESERTA UJIAN

No. Jumlh Peserta Ujian Laki - laki Perempuan Jumlah Keterangan
1. Terdaftar
2. Tidak Hadir
3. Hadir

II. DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI UJIAN

Beri Tanda Checklist ( V ) pada Kolom Penilaian Skor ( 1 ) Ya, (0) Tidak ada
Penilaian
KOMPONEN / ASPEK
No.
A. PERSIAPAN UMUM UJIAN SEKOLAH Ya Tidak

1. Terdapat SK Panitia Penyelenggara, Pakta Integritas masing – masing

anggota panitia,
2. Terdapat Jadwal Pelaksanaan Ujian Sekolah
3. Terdapat Kisi-Kisi, Kartu Soal dan Naskah Soal Ujian Sekolah
4. Terdapat Blangko Berita Acara dan Daftar Kegiatan Ujian Sekolah
5. Peserta Memiliki Nomor Ujian Sekolah
6. Peserta terdaftar pada DPUS Tahun Pelajaran 2022/2023
7. Terdapat POS Ujian Sekolah Sesuai Surat Edaran Dinas Pendidikan
Provinsi Sulawesi Tenggara
8. Terdapat Daftar Nama Pengawas Ruang Ujian Sesuai Jadwal
Pelaksanaan Ujian Sekolah
9. Terdapat Tata Tertib,dan Denah Ruang Ujian.
10. Sekolah Menyiapkan Fasilitas Protokol Kesehatan Covid-19 Antara
Lain: Tempat Cuci Tangan, Handsanitizer, Masker dan Termogun.

Beri Tanda Checklist ( V ) pada Kolom Penilaian Skor ( 1 ) Ya, (0) Tidak ada
Penilaian
KOMPONEN / ASPEK
No.
B. PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH Ya Tidak
11. Pengawas Ujian setiap ruang dua ( 2 ) orang
12. Pengawas Ujian bukan guru yang mengampu mata pelajaran yang
diujikan
13. Peserta ujian disetiap ruang memuat maksimum dua puluh (20 )
orang
14. Denah ruang ujian dan album foto peserta terpasang pada ruang
ujian yang digunakan
15. Nomor Ujian berupa foto copy kartu ujian peserta pada setiap meja

Mengetahui, ..........................., ...... Mei 2023

Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

DEWA MADE SUTAR, S.Pd. .

NIP. 19681126 199403 1 006 NIP.