PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat: Jalan MT. Haryono No. 56 Kec. Sindang Tep./Fax. (0234) 274290 Kode Pos 45222
I N D R A M A Y U
LEMBAR PEMANTAUAN
LATIHAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2022/2023

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : UPTD SD NEGERI 2 KARANGANYAR
2. Kode Sekolah : 0628
3. Kode Ruang :
4. Tanggal Kunjungan : ……April 2023
5. Nama Kepala Sekolah : ABDURROHMAN, S.Pd.I,M.M.
6. NIP : 19650917 198412 1 001
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK.I/IV/B

II. JUMLAH PESERTA LATIHAN UJIAN SEKOLAH

No Uraian L P Jumlah
1. Peserta Yang Terdaftar
2. Peserta Yang Mengikuti
3. Peserta Yang Tidak Mengikuti

III. HASIL PEMANTAUAN LATIHAN UJIAN SEKOLAH

1. Kelengkapan Dokumen Administrasi Latihan US :
Tidak
No Uraian Dokumen Administrasi Ada Ket
Ada
1. SK tentang Panitia Latihan US SD Tahun Ajaran 2022/2023
2. Program Latihan US Tahun Ajaran 2022/2023
3. Juknis US SD Tahun Ajaran 2022/2023 yang ditetapkan oleh Sekolah.
4. Juknis US SD Tahun Ajaran 2022/2023 yang ditetapkan Disdikbud.
5. Daftar Peserta Ujian Sekolah (format S15/M16).
6. Daftar Nominatif Tetap (DNT)
7. Jadwal Latihan Ujian Sekolah Tulis & Praktik
8. Daftar Pengawas Ruang Latihan US Tulis
9. Berita Acara penyerahan Naskah Soal & lembar jawaban dari
Penyelenggara kepada Pengawas Ruang Latihan US Tulis
10. Daftar Penyerahan Naskah Soal & Lembar Jawaban dari
Penyelenggara kepada Pengawas Ruang
11. Berita Acara Pengembalian Naskah soal dan lembar Jawaban dari
Pengawas Ruang kepada penyelenggara
12. Daftar Pengembalian Naskah Soal & Lembar Jawaban dari Pengawas
Ruang kepada penyelenggara
13. Daftar Penyerahan Naskah Soal & Lembar Jawaban Pengawas Ruang
kepada Peserta Latihan Ujian Sekolah
14. Daftar Pengembalian Naskah Soal & Lembar Jawaban dari Peserta
Latihan Ujian Sekolah kepada Pengawas Ruang
15. Daftar Hadir Peserta Latihan Ujian Sekolah
16. Daftar Hadir Pengawas Ruang Latihan US
17. Tata Tertib Peserta Latihan US
18. Tata Tertib Petugas Ruang Latihan US
19. Daftar Nilai Latihan Ujian Sekolah
20. Kartu Peserta Latiuhan Ujian Sekolah
 21. ID Card Panitia Latihan Ujian Sekolah
22. Permendikbud No 53 tahun 2015 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh
Pendidik dan Satuan Pendidikan Pada Pendidikan Dasar Dan
Pendidikan Menengah
23. Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian
yang Diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional
24. Permendikbudrisistek Nomor 5 Tahun 2022 Tentang SKL Pada
Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang Dikdasmen
25. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan Teknologi
Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2022 Tentang Standar Penilaian
Pendidikan Pada Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang Pendidikan
Dasar, Dan Jenjang Pendidikan Menengah
26. SE Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 Tentang Peniadaan Ujian
Nasional dan Ujian Kesetaraan, serta Pelaksanaan Ujian Sekolah
dalam masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19)
27. Peraturan Kepala BSKAP Kemendikbudristek Nomor 008/H/EP/
Tahun 2023 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala BSKAP
Kemendikbudristek Nomor 004/H/EP/2023 tentang Pedoman
Pengelolaan Blanko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah Tahun Pelajaran 2022/2023
28. Surat Kepala Disdikbud Kabupaten Indramayu Nomor: 422.5/2567-
Dikbud tentang Pedoman Penyusunan Kaldik Tahun Ajaran
2022/2023
29. Keputusan Kadisdikbud Kabupaten Indramayu Nomor 423.7/Kep.26-
Pemb.SD tanggal 27 Maret 2023 tentang Pedoman Pelaksanaan US di
SD Tahun Ajaran 2022/2023

IV. CATATAN KEGIATAN

..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................

V. KENDALA/MASALAH
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
VI. SOLUSI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. REKOMENDASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kandanghaur, ….... April 2023

Yang dimonitoring
Kepala UPTD SDN 2 Karanganyar Petugas Pemantauan

ABDURROHMAN, S.Pd.I.,MM CATUR SURYAATMAJA, S.Pd., M.Si.

NIP. 19650917 198412 1 001 NIP. 19700508 199202 1 002