PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ANDUNGBIRU I
KECAMATAN TIRIS KABUPATEN PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR : 422.1 / 035 / 426 .101.21..SD.36/2023
TENTANG KEPANITIAAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Ujian Sekolah (US) di Sekolah
dasar Negeri Andungbiru I maka perlu dibentuk Kepanitiaan Ujian Sekolah
tahun pelajaran 2022 / 2023.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional ( Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78, tambahan
Lembaran Negara Nomor 4301 );
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 45,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5105) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5157
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016 tentang
Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 953);
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2016 tentang
Standar Penilaian Pendidikan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
nomor 897);
Memperhatikan: 1. Hasil Rapat Kepala Sekolah tanggal 10 Maret 2019
2. Hasil Rapat Dewan Guru SDN Andungbiru I tanggal 14 Maret 2019
3. Hasil Rapat Dewan Guru dan Komite Sekolah SDN Andungbiru I tanggal 15
Maret 2019
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Susunan Panitia Pelaksanaan Ujian Sekolah pada Lampiran I
2. Program Kerja Penyelenggaraan Ujian Sekolah pada Lampiran II
3. Penetapan SKL Ujian Sekolah Kelas VI pada Lampiran III
4. Jadwal Ujian Sekolah Praktek dan Penguji Praktek pada lampiran IV
5. Jadwal US Utama dan Susulan pada Lampiran V
6. Daftar Pengawas Ruang Silang Ujian Sekolah VI
7. Daftar Korektor Ujian Non US dan Semester genap lampiran VII
8. Denah Ruang Ujian Sekolah lampiran VIII
Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 Lampiran I : Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049 / 426 .101.21.SD.35/2023
Tanggal : 2 Mei 2023

SUSUNAN PANITIA UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

No Jabatan Dalam Panitia Nama Keterangan

I Ketua Suprayitno, S.Pd US
II Sekretaris Muhammad Azhar Aziz, S.Pd US
III Bendahara Susilaningsih, S.Pd US
IV Anggota dan Seksi
1. Dokumentasi Gozali US
Susilaningsih, S.Pd US
Muhammad Yasin, A.Ma. US
Umi Kulsum, S. Pd.I US
2. Pengawas Ujian Sekolah
Mahrus Ali, S.Pd US
S u m i a t i, S.Pd
Nur Hasanah, S.Pd US
S u m i a t i, S.Pd US
3. Konsumsi Gozali US
Umi Kulsum, S. Pd.I US
4. Pembantu Umum Gozali US

Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 Lampiran II : Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049 / 426 .101.21.SD.35/2023
Tanggal : 2 Mei 2023

PROGRAM KERJA PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

No Tanggal Pelaksanaan Jenis Kegiatan

1. 8 s/d 13 Mei 2023 Ujian Praktik Kelas VI
2. 15 s/d 20 Mei 2023 Ujian Sekolah Utama
3. 22 s/d 26 Mei 2023 Ujian Sekolah Susulan
4. 8 Juni 2023 Pengumuman Kelulusan

Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 Lampiran III : Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049 / 426 .101.21.SD.35/2023
Tanggal : 2 Mei 2023

SKL UJIAN SEKOLAH SDN ANDUNGBIRU I

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

No. Mata Pelajaran SKL

1 Pendidikan Agama Islam (PAI)
75,00
2 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)
75,00
3 Bahasa Indonesia
75,00
4 Matematika
65,00
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
70,00
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
70,00
7 Pend. Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan (Penjasorkes)
70,00
8 Seni Budaya dan Ketrampilan (SBK)
75,00
9 Muatan Lokal (Mulok) :
- Bahasa Madura
70,00

Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 Lampiran IV: Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049 / 426 .101.21.SD.35/2023
Tanggal : 2 Mei 2023

JADWAL UJIAN PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
N
O HARI/ TANGGAL MATA PELAJARAN PENGUJI MATERI UJI KETERANGAN

Wudlu, Sholat Magrib, Hafalan Surah Membawa, memakai Busana Muslim

1 Senin, 8 Mei 2023 Pend. Agama Islam Umi Kulsum, S. Pd.I
Pendek, Dzikir sesudah Sholat dan perlengkapan Sholat, Al Qur’an
Batang bawah bibit kopi, entres
Muhammad Yasin, Biologi (mencangkok,menyambung)
2 Selasa, 9 Mei 2023 Bahasa Indonesia cabang pohon kopi, gunting, pinset,
A.Ma. Fisika (pesawat sederhana)
palu, alat pembuka botol minuman

Mendengarkan Teks Cerita anak,

3 Rabu, 10 Mei 2023 IPA Susilaningsih, S.Pd Membawa alat tulis dan teks pidato
Membaca Naskah Pidato, Puisi

Lari 60 meter, Lompat Jauh, Sepak bola Memakai pakaian dan sepatu olah
4 Kamis, 11 Mei 2023 SBDP S u m i a t i, S.Pd
mini, Tolak Peluru raga.

Musik Menyanyikan Lagu Wajib, dan Lagu

Kaset dan CD disediakan masing-
5 Sabtu, 13 Mei 2023 PJOK Mahrus Ali, S.Pd Daerah sebagai pilihan, Menyajikan salah
masing kelompok
satu tari daerah ( berkelompok)
Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 Lampiran V : Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049/ 426 .101.21.SD.36/2018
Tanggal : 2 Mei 2023

JADWAL PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
1. Ujian Akhir Semester II Kls. 6 (Utama)
NO HARI, TANGGAL PUKUL MATA PELAJARAN
07.30 – 09.30 Pendidikan Agama
1 Senin, 15 Mei 2023
10.00 – 12.00 Bahasa Indonesia
07.30 – 09.30 Matematika
2 Selasa, 16 Mei 2023
10.00 – 12.00 PKn
07.30 – 09.30 IPA
3 Rabu, 17 Mei 2023
10.00 – 12.00 IPS
07.30 – 09.30 PJOK
4 Jumat, 19 Mei 2023
10.00 – 12.00 SBdP
5 Sabtu, 20 Mei 2023 07.30 – 09.30 Bhs. Daerah

2. Ujian Akhir Semester II Kls. 6 (Susulan)

NO HARI, TANGGAL PUKUL MATA PELAJARAN
07.30 – 09.30 Pendidikan Agama
1 Senin, 22 Mei 2023
10.00 – 12.00 Bahasa Indonesia
07.30 – 09.30 Matematika
2 Selasa, 23 Mei 2023
10.00 – 12.00 PKn
07.30 – 09.30 IPA
3 Rabu, 24 Mei 2023
10.00 – 12.00 IPS
07.30 – 09.30 PJOK
4 Kamis, 25 Mei 2023
10.00 – 12.00 SBdP
5 Jumat, 26 Mei 2023 07.30 – 09.30 Bhs. Daerah

Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 DAFTAR NAMA PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
RUANG PUKUL
NO NAMA HARI, TANGGAL MATA PELAJARAN
I II 07.30 - 09.00 09.30 - 11.00
Susilaningsih, S.Pd √ - √ - Pendidikan Agama Islam
- √ - √ Pendidikan Kewarganegaraan
1 Senin, 15 Mei 2023
Muhammad Yasin, A.Ma. - √ √ - Pendidikan Agama Islam
√ - - √ Pendidikan Kewarganegaraan
Mahrus Ali, S.Pd √ - √ - Bahasa Indonesia
- √ - √ Seni Budaya dan Prakarya
2 Selasa, 16 Mei 2023
Umi Kulsum, S. Pd.I - √ √ - Bahasa Indonesia
√ - - √ Seni Budaya dan Prakarya
S u m i a t i, S.Pd √ - √ - Ilmu Pengetahuan Alam
- √ - √ Pend. Jasmani Olah Raga Kesehatan
3 Rabu, 17 Mei 2023
Nur Hasanah, S.Pd - √ √ - Ilmu Pengetahuan Alam
√ - - √ Pend. Jasmani Olah Raga Kesehatan
Muhammad Yasin, A.Ma. √ - √ -
4 Jumat, 19 Mei 2023 Matematika
Mahrus Ali, S.Pd √ √ -
Susilaningsih, S.Pd √ - √ - Ilmu Pengetahuan Sosial
- √ - √ Bahasa Madura
5 Sabtu, 20 Mei 2023
S u m i a t i, S.Pd - √ √ - Ilmu Pengetahuan Sosial
√ - - √ Bahasa Madura

Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 Lampiran VII: Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049 / 426 .101.21.SD.35/2023
Tanggal : 2 Mei 2023

DAFTAR KOREKTOR UJIAN SEEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

No Nama Korektor Mata Pelajaran Keterangan

.
1 Susilaningsih, S.Pd PKn
2 Muhammad Yasin, A.Ma. Pendidikan Agama Islam
3 Mahrus Ali, S.Pd Bahasa Indonesia
4 Umi Kulsum, S. Pd.I Ilmu Pengetahuan Alam
5 S u m i a t i, S.Pd Ilmu Penetahuan Sosial
6 Nur Hasanah, S.Pd Matematika
7 Muhammad Yasin, A.Ma. PJOK
8 Mahrus Ali, S.Pd SBdP
9 S u m i a t i, S.Pd Mulok

Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Met 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
DENAH RUANG UJIAN SEKOLAH SDN ANDUNGBIRU I

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

RUANG UTARA
II

RUANG I

KLS IV

PERPUS RUANG
KLS III KLS II KLS I
TAKAAN GURU

JALAN RAYA KEDATON, DESA

JALANANDUNGBIRU
RAYA KEDATON, DESA ANDUNGBIRU
 Lampiran IX : Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049 / 426 .101.21.SD.35/2023
Tanggal : 2 Mei 2023

DENAH DUDUK PESERTA USBN TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

RUANG I
 Lampiran IX : Keputusan Ka. SDN Andungbiru I
Nomor : 422 / 049 / 426 .101.21.SD.35/2023
Tanggal : 2 Mei 2023

DENAH DUDUK PESERTA USBN TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

RUANG II

ABDUR RIFKI AHMAD ROMI AL AKBAR MAULANA

ROJABI HAKIM BAIHAQI ALFAN SAIFULLAH

MUHAMMAD
DEA SAHWATUL MUHAMMAD AINUL
AULIA FAUZIAH HAMDANI
QOMARIYAH FAHMI
KASYAFANIA

MUHAMMAD
DEA SAHWATUL MUHAMMAD AINUL
AULIA FAUZIAH HAMDANI
QOMARIYAH FAHMI
KASYAFANIA

MUHAMMAD
DEA SAHWATUL MUHAMMAD AINUL
AULIA FAUZIAH HAMDANI
QOMARIYAH FAHMI
KASYAFANIA
 DAFTAR NOMINATIF PESERTA UJIAN NASIONAL
SDN ANDUNGBIRU I
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
NMR NMR NOMOR PESERTA KWARGA
NISN NAMA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA NAMA ORANG TUA
URUT INDUK UJIAN NEGARAAN
1 1137 0099813888 21-35-001 Riski Maulana L Probolinggo, 09 November 2009 WNI ISLAM Rudi Hartono
1 1149 0102100903 21-35-002 Moch. Hasan L Probolinggo, 11 Maret 2010 WNI ISLAM Syarip
Mohamad Bintang Putra
3 1163 0106336968 21-35-003 L Malang, 13 November 2010 WNI ISLAM Edy Utamasari
Utama
4 1145 0122895120 21-35-004 Eka Yuliana P Probolinggo, 31 Desember 2011 WNI ISLAM Sariman
5 1189 0111914435 21-35-005 Muslimah P Probolinggo, 26 Juni 2011 WNI ISLAM Armadi
6 1162 0118301652 21-35-006 Tiyas Gunawan Tri Cahyo L Probolinggo, 20 Oktober 2011 WNI ISLAM Isnapi
7 1158 0107441403 21-35-007 Ramadani L Probolinggo, 23 Agustus 2010 WNI ISLAM Supriadi
8 1153 0119607257 21-35-008 Muhammad Saifullah L Probolinggo, 16 September 2011 WNI ISLAM Toriman
9 1150 0103799028 21-35-009 Moch. Hosen L Probolinggo, 11 Maret 2010 WNI ISLAM Syarip
10 1151 0107101920 21-35-010 Mohammad Shodiq L Probolinggo, 07 Desember 2010 WNI ISLAM Suem
11 1142 0104044443 21-35-011 Anggita Desiyanti P Probolinggo, 17 Desember 2010 WNI ISLAM Agus Santoso
12 1146 0121133899 21-35-012 Kevin Andrean L Probolinggo, 08 Oktober 2012 WNI ISLAM Sugiyanto
13 1156 0101936203 21-35-013 Raditya Junior Ardiansah L Probolinggo, 09 Juni 2010 WNI ISLAM Didit Efendi
14 1147 0108142517 21-35-014 Lutfia Maulinda P Probolinggo, 06 Januari 2010 WNI ISLAM Bambang Efendi
15 1136 0108785542 21-35-015 Siti Hamidah Samsyah P Probolinggo, 18 April 2010 WNI ISLAM Tomar
16 1164 0105834275 21-35-016 Syfaur Rohmah P Probolinggo, 15 Oktober 2010 WNI ISLAM Moh Hasan
17 1157 0106429383 21-35-017 Rahma Nia Ramadhani P Probolinggo, 13 Agustus 2010 WNI ISLAM Tayyib
18 1148 0117671902 21-35-018 Moch. Firman Maulana L Probolinggo, 17 Februari 2011 WNI ISLAM Saiful
19 1154 0117699718 21-35-019 M. Reza Pratama Putra L Probolinggo, 19 Juli 2011 WNI ISLAM Abdul Kholik
20 1160 0115649243 21-35-020 Roihanur Rofiqih L Probolinggo, 31 Oktober 2011 WNI ISLAM Hardiansah
21 1134 0091304126 21-35-021 Muhammad Alfan Difana L Probolinggo, 17 November 2009 WNI ISLAM Ahmad Tufik
22 1152 0112569895 21-35-022 Muhammad Haikal Kamil L Probolinggo, 12 Januari 2011 WNI ISLAM Alm. Juhairia
23 1159 0109975022 21-35-023 Riani Ainul Rohmah P Probolinggo, 27 Oktober 2010 WNI ISLAM Sainal Rohman
24 1155 0115578065 21-35-024 Muslimah P Probolinggo, 08 Maret 2011 WNI ISLAM Haryono
25 1144 0101461469 21-35-025 Doni L Probolinggo, 07 Mei 2010 WNI ISLAM Muhammad
26 1128 0103487205 21-35-026 Septiani Aswal Ramadhani P Probolinggo, 18 September 2010 WNI ISLAM Tar
 Andungbiru, 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ANDUNGBIRU I
KECAMATAN TIRIS KABUPATEN PROBOLINGGO

PANITIA UJIAN SEKOLAH

SDN ANDUNGBIRU I
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH
HARI, TANGGAL
NO NAMA
Senin, 15 Mei 2023 Selasa, 16 Mei 2023 Rabu, 17 Mei 2023 Jumat, 19 Mei 2023 Sabtu, 20 Mei 2023
1 Susilaningsih, S.Pd 1. .......... 1. .......... 1. ......... 1. .......... 1. ..........

2 Muhammad Yasin, A.Ma. 2. ............ 2. ........... 2. ............ 2. ........... 2. ...........

3 Mahrus Ali, S.Pd 3. .......... 3. .......... 3. ......... 3. .......... 3. ..........

4 Umi Kulsum, S. Pd.I 4. ............ 4. ........... 4. ............ 4. ........... 4. ...........

5 S u m i a t i, S.Pd 5. .......... 5. .......... 5. ......... 5. .......... 5. ..........

6 Nur Hasanah, S.Pd 6. ............ 6. ........... 6. ............ 6. ........... 6. ...........

Andungbiru, 20 Mei 2023

Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH
SDN ANDUNGBIRU I
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Ruang I
NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TENDA TANGAN
NO NAMA SISWA
PESERTA
1 Riski Maulana 21-36-001 Probolinggo, 09 November 2009 1
2 Moch. Hasan 21-36-002 Probolinggo, 11 Maret 2010 2
3 Mohamad Bintang Putra Utama 21-36-003 Malang, 13 November 2010 3
4 Eka Yuliana 21-36-004 Probolinggo, 31 Desember 2011 4
5 Muslimah 21-36-005 Probolinggo, 26 Juni 2011 5
6 Tiyas Gunawan Tri Cahyo 21-36-006 Probolinggo, 20 Oktober 2011 6
7 Ramadani 21-36-007 Probolinggo, 23 Agustus 2010 7
Probolinggo, 16 September
8 Muhammad Saifullah 21-36-008 8
2011
9 Moch. Hosen 21-36-009 Probolinggo, 11 Maret 2010 9
10 Mohammad Shodiq 21-36-010 Probolinggo, 07 Desember 2010 10

Andungbiru, ....... Mei 2023

Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH
SDN ANDUNGBIRU I
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Ruang II
NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TENDA TANGAN
NO NAMA SISWA
PESERTA
1 Anggita Desiyanti 21-35-011 Probolinggo, 17 Desember 2010 1
2 Kevin Andrean 21-35-012 Probolinggo, 08 Oktober 2012 2
3 Raditya Junior Ardiansah 21-35-013 Probolinggo, 09 Juni 2010 3
4 Lutfia Maulinda 21-35-014 Probolinggo, 06 Januari 2010 4
5 Siti Hamidah Samsyah 21-35-015 Probolinggo, 18 April 2010 5
6 Syfaur Rohmah 21-35-016 Probolinggo, 15 Oktober 2010 6
7 Rahma Nia Ramadhani 21-35-017 Probolinggo, 13 Agustus 2010 7
8 Moch. Firman Maulana 21-35-018 Probolinggo, 17 Februari 2011 8
9 M. Reza Pratama Putra 21-35-019 Probolinggo, 19 Juli 2011 9
10 Roihanur Rofiqih 21-35-020 Probolinggo, 31 Oktober 2011 10
11 Muhammad Alfan Difana 21-35-021 Probolinggo, 17 November 2009 11
12 Muhammad Haikal Kamil 21-35-022 Probolinggo, 12 Januari 2011 12
13 Riani Ainul Rohmah 21-35-023 Probolinggo, 27 Oktober 2010 13
14 Muslimah 21-35-024 Probolinggo, 08 Maret 2011 14
15 Doni 21-35-025 Probolinggo, 07 Mei 2010 15
16 Septiani Aswal Ramadhani 21-35-026 Probolinggo, 18 September 2010 16

Andungbiru, ....... Mei 2023

Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 TATA TERTIB PESERTA US SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. Peserta US memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas) menit
sebelum US dimulai;
2. Peserta US yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti US setelah mendapat izin
dari Ketua Penyelenggara US tingkat Sekolah/Madrasah, tanpa diberi perpanjangan waktu;
3. Peserta US dilarang membawa alat komunikasi elektronik, handphone (HP), kalkulator, tas,
buku, dan catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian;
4. Peserta US membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris, dan
bolpoint hitam atau biru, serta kartu tanda peserta ujian;
5. Peserta US mengisi daftar hadir;
6. Peserta US mulai mengerjakan soal setelah ada waktu mulai ujian;
7. Peserta US mengisi identitas pada LJUS secara lengkap dan benar;
8. Peserta US yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJUS dapat bertanya
kepada Pengawas Ruang US dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu;
9. Selama US berlangsung, peserta US hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan
pengawasan dari Pengawas Ruang US, serta tidak melakukan berulang kali;
10. Peserta US yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak, pengerjaan soal tetap
dilakukan sambil menunggu penggantian Naskah Soal;
11. Peserta US yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai
tanda selesai dibunyikan, dinyatakan selesai menempuh/mengikuti US pada mata pelajaran
yang terkait;
12. Peserta US yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu US berakhir tidak
diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian;
13. Peserta US berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian;
14. Selam ujian berlangsung, peserta US dilarang:
a. menanyakan jawaban kepada siapapun;
b. bekerja sama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam jawaban soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta
lain;
e. membawa naskah soal US dan LJUS keluar dari ruang ujian;
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
15. Peserta US menulis kembali pernyataan kejujuran pada kolom yang tersedia sebagaimana
kalimatyang tercantum pada LJUS. (“Saya mengerjakan Ujian dengan jujur”)

Andungbiru, 2 Mei 2023

Ketua Penyelenggara

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP: 19690827 199808 1 00 1
 REVISI PETUNJUK PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH
1. Membacakan tata tertib.
2. Membagikan Lembar Jawaban Ujian Sekolah (LJUS)
3. Meminta peserta Ujian Sekolah menandatangani daftar hadir.
4. Memandu dan memeriksa pengisian identitas peserta Ujian Sekolah (nomor ujian, nama
peserta, tanggal lahir, nama mata ujian, pernyataan kejujuran,sekolah asal, tanggal ujian dan
tanda tangan)
5. Memastikan peserta Ujian Sekolah telah mengisi identitas dengan benar.
6. Membuka amplop soal dan memeriksa kelengkapan bahan Ujian Sekolah, soal sesuai dengan
nama mata ujian, tanggal penyelenggaraan US untuk hari ini serta meyakinkan bahwa amplop
tersebut dalam keadaan baik dan tertutup rapat (disegel), disaksikan peserta ujian.
7. Membagikan bahan Ujian Sekolah kepada setiap peserta untuk setiap mata ujian.
8. Membagikan bahan Ujian Sekolah dengan cara meletakkan di atas meja peserta Ujian Sekolah
dalam posisi tertutup (terbalik). Peserta Ujian Sekolah tidak diperkenankan menyentuhnya
sampai tanda waktu Ujian Sekolah dimulai.
9. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas Ujian Sekolah :
a. Mempersilakan peserta Ujian Sekolah untuk mengecek kelengkapan soal;
b. Mempersilakan peserta Ujian Sekolah untuk mulai mengerjkan;
c. Mengingatkan peserta Ujian Sekolah agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara
menjawab soal.
10. Selama Ujian Sekolah berlangsung, pengawas wajib :
a. Menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian;
b. Memberi peringatan dan sanksi kepad peserta Ujian Sekolah yang melakukan kecurangan;
c. Melarang orang memasuki ruang Ujian Sekolah selain peserta Ujian Sekolah.
11. Lima menit sebelum waktu Ujian Sekolah selesai, pengawas ruangan memberi peringatan
kepada peserta Ujian Sekolah bahwa waktu tinggal lima menit.
12. Setelah waktu Ujian Sekolah selesai kumpulkan LJUS , urutkan berdasarkan nomor peserta,
hitung jumlah LJUS dan cocokkan dengan daftar hadir, masukkan LJUS pada AMPLOP
PENGEMBALIAN dengan disertai Berita Acara, Daftar Hadir dan pakta integritas. Amplop
ditutup/disegel di ruang ujian
13. Pengawas ruang Ujian Sekolah menyerahkan amplop pengembalian LJUS yang sudah disegel
dan ditandatangani tersebut kepada panyelenggara Ujian Sekolah dengan meminta berita
acara serah terima LJUS.
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ANDUNGBIRU I
KECAMATAN TIRIS KABUPATEN PROBOLINGGO

ANGGARAN UJIAN SEKOLAH SDN ANDUNGBIRU I

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
NO URAIAN BANYAKNYA JUMLAH
1 Penggadaan naskah @Rp.300,- 38 x 27 307.800
2 Transport Penggadaan naskah Rp. 35.000,- 1 35.000
4 Map ijazah @Rp.10.000,- 26 260.000
5 Foto coppy @Rp.2000,- 26 52.000
6 Penulisan Ijazah @Rp.10.000,- 26 260.000
7 Tanda peserta ujian @Rp.2000.- 26 28.000
8 ATK @Rp.200.000,- 1 200.000
9 Laminating @Rp.6000,- 26 156.000
11 Konsumsi @Rp.15.000,- 9x5 675.000
12 Snack @Rp.25.000,- 5 125.000
13 Foto siswa kelas VI @Rp.15.000,- 26 390.000
14 Operasional guru Kelas VI @Rp.100.000,- 1 100.000
15 Praktek:
a. Pendidikan Agam Islam @Rp.20.000,- 1 20.000
b. Bahasa Indonesia @Rp.20.000,- 1 20.000
c. IPA @Rp.20.000,- 1 20.000
d. Penjasorkes @Rp.20.000,- 1 20.000
e. Kertakes @Rp.20.000,- 1 20.000
f. Bahasa Madura@Rp.20.000,- 1 20.000
16 Baleho/banner@Rp.200.000.- 1 200.000
17 Rapat Dewan Guru @Rp.50.000,- 1 50.000
Lain-lain @Rp.300.000,- 1 300.000
JUMLAH 3.258.800

Ditetapkan di : Andungbiru
Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ANDUNGBIRU I NO. 36
KECAMATAN TIRIS KABUPATEN PROBOLINGGO

SURAT TUGAS PENGAWAS UJIAN SEKOLAH

Nomor : 422 / 08 / 426 .101.21.SD.36/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. : 19690827 199808 1 00 1
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SD NEGERI ANDUNGBIRU I Kecamatan Tiris
Kabupaten Probolinggo

Memberikan Tugas kepada Bapak/Ibu Guru untuk menjadi Pengawas Ujian Sekolah tahun
pelajaran 2022/2023 (Daftar Pengawas Ujian Sekolah 2022/2023 Terlampir)
Demikian surat tugas ini saya buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Andungbiru, 2 Mei 2023

Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP. 19690827 199808 1 00 1
 PANITIA UJIAN SEKOLAH
SDN ANDUNGBIRU I
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
DAFTAR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH
RUANG PUKUL
NO NAMA HARI, TANGGAL MATA PELAJARAN
I II 07.30 - 09.00 09.30 - 11.00
1 Susilaningsih, S.Pd √ - √ - Pendidikan Agama Islam
- √ - √ Pendidikan Kewarganegaraan
Senin, 15 Mei 2023
2 Muhammad Yasin, A.Ma. - √ √ - Pendidikan Agama Islam
√ - - √ Pendidikan Kewarganegaraan
3 Mahrus Ali, S.Pd √ - √ - Bahasa Indonesia
- √ - √ Seni Budaya dan Prakarya
Selasa, 16 Mei 2023
Umi Kulsum, S. Pd.I - √ √ - Bahasa Indonesia
4 √ - - √ Seni Budaya dan Prakarya
5 S u m i a t i, S.Pd √ - √ - Ilmu Pengetahuan Alam
6 - √ - √ Pend. Jasmani Olah Raga Kesehatan
Rabu, 17 Mei 2023
Nur Hasanah, S.Pd - √ √ - Ilmu Pengetahuan Alam
√ - - √ Pend. Jasmani Olah Raga Kesehatan
7 Muhammad Yasin, A.Ma. √ - √ -
Jumat, 19 Mei 2023 Matematika
8 Mahrus Ali, S.Pd √ - √ -
9 Susilaningsih, S.Pd √ - √ - Ilmu Pengetahuan Sosial
10 - √ - √ Bahasa Madura
Sabtu, 20 Mei 2023
S u m i a t i, S.Pd - √ √ - Ilmu Pengetahuan Sosial
√ - - √ Bahasa Madura
 PEMERINTAH KABUPATEN PROLINGGO
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN TIRIS KABUPATEN PROLINGGO

UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI / SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

BERITA ACARA
Pada hari ini ......................., tanggal ..........................., bulan Mei, tahun dua ribu dua puluh tiga

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah SD Negeri / Swasta Tahun Pelajaran 2022 / 2023 yang
dilaksanakan mulai pukul 07.30 s/d 09.00 bertempat di :
SD : SDN Andunbiru I
Kecamatan : Tiris
Ruang : 01
Jumlah peserta seharusnya : anak
Yang hadir : 14 anak
Yakni nomor peserta : 21-36-001. 21-36-002, 21-36-003, 21-36-004,
21-36-005, 21-36-006, 21-36-007, 21-36-008,
21-36-009, 21-36-010,

Yang tidak hadir NIHIL

: …………………….anak
Yakni nomor peserta : …………………………………………………………
…………………………………………………………

b. Telah dibuka Sampul Naskah Ujian Sekolah Pendidikan Agama Islam*) disaksikan para peserta
yang berisi Naskah Soal sebanyak 15 eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak 15 lembar, daftar
hadir sebanyak 2 lembar, Berita Acara sebanyak 2 lembar. Sebelum dibuka Sampul Ujian
Sekolah tersbut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian

TERTIB DAN LANCAR
Sekolah ...........................................................................................................................................
..............
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Andungbiru, ......... Mei 2023

Pengawas Ujian

1. Tanda Tangan : ............................................

2. Nama : ............................................
3. NIP : ...........................................

*) Diisi dengan Mata Pelajaran yang diujikan

 PEMERINTAH KABUPATEN PROLINGGO
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN TIRIS KABUPATEN PROLINGGO

UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI / SWASTA
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

BERITA ACARA
Pada hari ini ......................., tanggal ..........................., bulan Mei, tahun dua ribu dua puluh tiga

d. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah SD Negeri / Swasta Tahun Pelajaran 2022 / 2023 yang
dilaksanakan mulai pukul 07.30 s/d 09.00 bertempat di :
SD : SDN Andunbiru I
Kecamatan : Tiris
Ruang : 02
Jumlah peserta seharusnya : anak
Yang hadir : 14 anak
Yakni nomor peserta : 21-36-011. 21-36-012, 21-36-013, 21-36-014,
21-36-015, 21-36-016, 21-36-017, 21-36-018,
21-36-019, 21-36-020, 21-36-021, 21-36-022,
21-36-023, 21-36-024, 21-36-025, 21-36-026,

Yang tidak hadir NIHIL

: …………………….anak
Yakni nomor peserta : …………………………………………………………
…………………………………………………………

e. Telah dibuka Sampul Naskah Ujian Sekolah Pendidikan Agama Islam*) disaksikan para peserta
yang berisi Naskah Soal sebanyak 15 eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak 15 lembar, daftar
hadir sebanyak 2 lembar, Berita Acara sebanyak 2 lembar. Sebelum dibuka Sampul Ujian
Sekolah tersbut dalam keadaan baik.

f. Catatan selama pelaksanaan Ujian

TERTIB DAN LANCAR
Sekolah ...........................................................................................................................................
..............
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Andungbiru, ......... Mei 2023

Pengawas Ujian

4. Tanda Tangan : ............................................

5. Nama : ............................................
6. NIP : ...........................................

*) Diisi dengan Mata Pelajaran yang diujikan

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI ANDUNGBIRU II
KECAMATAN TIRIS KABUPATEN PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : 421 /057/ 426.101.21.SD.36/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD NEGERI ANDUNGBIRU I Kecamatan Tiris
Kabupaten Probolinggo, menerangkan bahwa nama-nama yang tersebut dalam lampiran di bawah
ini, berdasarkan hasil rapat Dewan Guru tanggal 8 Juni 2023 tentang penentuan kelulusan siswa
kelas VI SD NEGERI ANDUNGBIRU I Tahun Pelajaran 2022 / 2023, yang mengacu
Permendikbud Nomor 17 Tahun 2021 tentang Assesment Nasional, maka siswa tersebut dinyatakan
:LULUS

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan terbitnya ijazah SD Tahun Pelajaran 2022 /
2023. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Probolinggo, 8 Juni 2023

Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP : 19690827 199808 1 001
 DAFTAR LAMPIRAN SKL SDN ANDUNGBIRU I
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
TEMPAT NAMA
NO NAMA NISN KETERANAGAN
TANGGAL LAHIR ORANG TUA
Probolinggo, 09 LULUS
1 Riski Maulana Rudi Hartono 0099813888
November 2009
Probolinggo, 11 LULUS
2 Moch. Hasan Syarip 0102100903
Maret 2010
Mohamad Bintang Putra Malang, 13 LULUS
3 Edy Utamasari 0106336968
Utama November 2010
Probolinggo, 31 LULUS
4 Eka Yuliana Sariman 0122895120
Desember 2011
Probolinggo, 26 LULUS
5 Muslimah Armadi 0111914435
Juni 2011
Probolinggo, 20 LULUS
6 Tiyas Gunawan Tri Cahyo Isnapi 0118301652
Oktober 2011
Probolinggo, 23 LULUS
7 Ramadani Supriadi 0107441403
Agustus 2010
Probolinggo, 16 LULUS
8 Muhammad Saifullah Toriman 0119607257
September 2011
Probolinggo, 11 LULUS
9 Moch. Hosen Syarip 0103799028
Maret 2010
Probolinggo, 07 LULUS
10 Mohammad Shodiq Suem 0107101920
Desember 2010
Probolinggo, 17 LULUS
11 Anggita Desiyanti Agus Santoso 0104044443
Desember 2010
Probolinggo, 08 LULUS
12 Kevin Andrean Sugiyanto 0121133899
Oktober 2012
Probolinggo, 09 LULUS
13 Raditya Junior Ardiansah Didit Efendi 0101936203
Juni 2010
Probolinggo, 06 Bambang LULUS
14 Lutfia Maulinda 0108142517
Januari 2010 Efendi
Probolinggo, 18 LULUS
15 Siti Hamidah Samsyah Tomar 0108785542
April 2010
Probolinggo, 15 LULUS
16 Syfaur Rohmah Moh Hasan 0105834275
Oktober 2010
Probolinggo, 13 LULUS
17 Rahma Nia Ramadhani Tayyib 0106429383
Agustus 2010
Probolinggo, 17 LULUS
18 Moch. Firman Maulana Saiful 0117671902
Februari 2011
Probolinggo, 19 Juli LULUS
19 M. Reza Pratama Putra Abdul Kholik 0117699718
2011
Probolinggo, 31 LULUS
20 Roihanur Rofiqih Hardiansah 0115649243
Oktober 2011
Probolinggo, 17 LULUS
21 Muhammad Alfan Difana Ahmad Tufik 0091304126
November 2009
Probolinggo, 12 LULUS
22 Muhammad Haikal Kamil Alm. Juhairia 0112569895
Januari 2011
Probolinggo, 27 Sainal LULUS
23 Riani Ainul Rohmah 0109975022
Oktober 2010 Rohman
Probolinggo, 08 LULUS
24 Muslimah Haryono 0115578065
Maret 2011
Probolinggo, 07 LULUS
25 Doni Muhammad 0101461469
Mei 2010
Septiani Aswal Probolinggo, 18 LULUS
26 Tar 0103487205
Ramadhani September 2010
Probolinggo, 8 Juni 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP : 19690827 199808 1 001
 DAFTAR HADIR SERAH TERMA IJAZAH SDN ANDUNGBIRU I
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
TEMPAT TANGGAL NAMA
NO NAMA TANDA TANGAN
LAHIR ORANG TUA
Probolinggo, 09 1. ...............
1 Riski Maulana Rudi Hartono
November 2009
Probolinggo, 11 2. ..............
2 Moch. Hasan Syarip
Maret 2010 .
Mohamad Bintang Putra Malang, 13 3. ...............
3 Edy Utamasari
Utama November 2010
Probolinggo, 31 4. ..............
4 Eka Yuliana Sariman
Desember 2011 .
Probolinggo, 26 Juni 5. ...............
5 Muslimah Armadi
2011
Probolinggo, 20 6. ..............
6 Tiyas Gunawan Tri Cahyo Isnapi
Oktober 2011 .
Probolinggo, 23 7. ...............
7 Ramadani Supriadi
Agustus 2010
Probolinggo, 16 8. ..............
8 Muhammad Saifullah Toriman
September 2011
Probolinggo, 11 9. ...............
9 Moch. Hosen Syarip
Maret 2010
Probolinggo, 07 10. ............
10 Mohammad Shodiq Suem
Desember 2010
Probolinggo, 17 11. ..............
11 Anggita Desiyanti Agus Santoso
Desember 2010
Probolinggo, 08 12. ............
12 Kevin Andrean Sugiyanto
Oktober 2012 .
Probolinggo, 09 Juni 13. ..............
13 Raditya Junior Ardiansah Didit Efendi
2010
Probolinggo, 06 Bambang 14. ............
14 Lutfia Maulinda
Januari 2010 Efendi
Probolinggo, 18 April 15. ..............
15 Siti Hamidah Samsyah Tomar
2010
Probolinggo, 15 16. ............
16 Syfaur Rohmah Moh Hasan
Oktober 2010
Probolinggo, 13 17. ..............
17 Rahma Nia Ramadhani Tayyib
Agustus 2010
Probolinggo, 17 18. ............
18 Moch. Firman Maulana Saiful
Februari 2011
Probolinggo, 19 Juli 19. ..............
19 M. Reza Pratama Putra Abdul Kholik
2011
Probolinggo, 31 20. ............
20 Roihanur Rofiqih Hardiansah
Oktober 2011
Probolinggo, 17 21. ..............
21 Muhammad Alfan Difana Ahmad Tufik
November 2009
Probolinggo, 12 22. ............
22 Muhammad Haikal Kamil Alm. Juhairia
Januari 2011
Probolinggo, 27 Sainal 23. ..............
23 Riani Ainul Rohmah
Oktober 2010 Rohman
Probolinggo, 08 24. ............
24 Muslimah Haryono
Maret 2011
Probolinggo, 07 Mei 25. ..............
25 Doni Muhammad
2010
Probolinggo, 18 26. ............
26 Septiani Aswal Ramadhani Tar
September 2010
Probolinggo, …. Juli 2023
Kepala Sekolah

SUPRAYITNO, S.Pd
NIP : 19690827 199808 1 001