PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Drs. Warsito No.72 Teluk Betung Kode Pos 35215
Telp. (0721) 482359, 482640, 485128

Instrumen Monitoring
Pelaksanaan Ujian Akhir Semester (UAS) SMA/SMK/SMA-LB
Tahun Pelajaran: 2021/2022

1. Nama Sekolah :…………………………………………………….

2. Nama Kepala Sekolah: …………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………….
4. No. Telp/Hp : …………………………………………………….
5. Hari/Tanggal : …………………………………………………….
6. Bidang Studi : …………………………………………………….
7. Waktu : …………………………………………………….

Jumlah Peserta Ujian

NO PROGRAM/JURUSAN TERDAFTAR HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Sarana Prasarana
1. Jumlah ruang :………………..ruang
2. Jumlah ruang yang digunakan: Sekolah ini…………….ruang, penggabung………...ruang
3. Ruang Panitia/Pengawas : ada/tidak ada
4. Sistem pengamanan naskah : di Pos Polisi/kantor POS/Sub Rayon/Sekolah penyelenggara

Administrasi ujian
1. Daftar Peserta Ujian : ada/tidak ada*
2. Kartu Peserta Ujian : ada/tidak ada*
3. Denah Ruang Ujian : ada/tidak ada*
4. Nomor Peserta Ujian ; ada/tidak ada*
5. Denah Peseta Ujian : ada/tidak ada*
6. Daftar Hadir Peserta Ujian : ada/tidak ada*
7. Tata Tertib Peserta Ujian : ada/tidak ada*
8. Jadwal Ujian : ada/tidak ada*
9. SK. Pengawas Ruang : ada/tidak ada*
10. Tata Tertib Pengawas : ada/tidak ada*
11. Jadwal Pengawas Ruang : ada/tidak ada*
12. Daftar Hadir Pengawas Ruang : ada/tidak ada*
13. Berita Acara Serah Terima : ada/tidak ada*

*) Coret yang tidak perlu.

 Catatan Pelaksanaan
1. Jumlah Pengawas Ruang : 1 orang/2 orang*
2. Kepengawasan Silang : silang antar sekolah/tidak silang*
3. Jumlah Naskah soal/lembar jawaban : lebih/cukup/kurang*

Catatan Pelaksanaan Ujian Sekolah:

………………, ………… 2022

Kepala Sekolah, Petugas Monitoring,

……………………………………. …………………………………….
NIP. NIP.

*) Coret yang tidak perlu.