IS: USP-SMA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN LAMONGAN
JL. KOMBES POL M. DURYAT NO. 7 TELP 0322-3326616 LAMONGAN

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN

UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP) SMA
MODA LURING BERBASIS KERTAS DI SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………….
2. NPSN :
…………………………………………………………………………………
3. Status Akreditasi : Terakreditasi: A / B / C / Tidak Terakreditasi *)
4. Alamat :
………………………………………………………………………………….
5. Kurikulum yg dipakai :
………………………………………………………………………………….
6. Tempat USP : Di Sekolah Sendiri / Menumpang di*) …………………………………….
7. Tempat USP : Di Sekolah Sendiri / Menumpang di*) …………………………………….
8. Jumlah Sesion : ……………Sesi.
9. Jumlah Ruang Ujian : ……………Ruang
10. Moda USP : LURING BERBASIS KERTAS di Sekolah
11. Pelaksanaan USP : Tanggal ……………sd. …………………………. 2022
12. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………………………….

B. REKAPITULASI JUMLAH PESERTA

JML PESERTA JML PESERTA
NO PEMINATAN TERDAFTAR (DNT) HADIR KET
LK PR JML LK PR JML
1 MIPA
2 IPS
3 BAHASA DAN BUDAYA
TOTAL

C. HASIL MONITORING DAN EVALUASI

TIDAK KUALIFIKASI/SKOR
NO URAIAN ADA KET
ADA 1 2 3 4 5
A PERSIAPAN USP
1 Memiliki POS USP Tinkat Satuan Pendidikan
2 Memiliki SE Mendikbud Nomor 01 Tahun
2021 tentang Peniadaan UN dan
Penyelenggaraan USP masa Darurat Covid-
19 Tahun Pelajaran 2020/2021
3 Memiliki Domnis USP TP 2021/2022 dari
Disdikprov Jatim
4 Memiliki Bukti Sosialisasi Regulasi USP
kepada peserta
5 SK Kepanitiaan USP beserta Uraian Tugas
 6 Daftar Peserta USP

TIDAK KUALIFIKASI/SKOR
NO URAIAN ADA KET
ADA 1 2 3 4 5
7 Memiliki Kisi-Kisi Soal USP
8 Master Soal
9 Memiliki Pedoman Penilaian USP
10 SK Kepala Sekolah tentang Penetapan
Pengaturan Ruang dan Pengawas Ruang
11 Semua Pengawas Ruang, mengisi dan
menandatangani Pakta Integritas
12 Memiliki Kriteria Kelulusan

JUMLAH SKOR A
B PELAKSANAAN USP
1 Dilaksanakan pada hari efektif
2 Jumlah sesi sesuai ketentuan Domnis USP
3 Setiap ruang diawasi oleh Pengawas Ruang
sesuai ketentuan
4 Ruang USP aman, layak, dan memenuhi
protokoler kesehatan
5 Pengawas Ruang mematuhi protokoler
kesehatan di lingkungan sekolah
6 Setiap ruangan USP ada Denah Tempat
Duduk dan Foto Peserta yang ditempel di
pintu masuk ruangan
7 Setiap ruang USP memiliki pencahayaan dan
ventilasi yang cukup
8 Tempat duduk peserta USP diatur sesuai
Protokoler kesehatan
9 Amplop Naskah
10 Amplop Lembar Jawaban
11 Naskah Soal terjaga kerahasiaannya
12 Lembar Jawaban
13 Penyimpanan Naskah
14 Setiap ruang USP ditempel pengumuman
yang bertuliskan:
- Dilarang masuk ruangan selain peserta
ujuan dan pengawas ruang
- Tidak diperkenankan membawa dan/atau
menggunakan perangkat komunikasi
elektronik, Optik, Kamera, kalkulator dan
sejenisnya kedalam ruangan selain yang
digunakan USP
15 Berita Acara Pelaksanaan USP
16 Daftar Hadir Peserta USP
17 Tata Tertib Peserta USP
18 Tata Tertib Pengawas Ruang USP
19 Pelaksanaan USP sesuai jadwal yang telah
ditetapkan
20 Pengawas menjalankan tugas sesuai
ketentuan
 JUMLAH SKOR B

TIDAK KUALIFIKASI/SKOR
NO URAIAN ADA KET
ADA 1 2 3 4 5
C KESEKRETARIATAN
1 Sekretariat USP
2 Keberadaan Panitia Penyelenggara
3 Denah Tempat Pelaksanaan USP
4 Daftar Hadir Pengawas Ruang
5 Daftar Hadir Panitia
6 Tanda Pengenal Panitia dan Pengawas
ruang
7 Tanda Waktu/ Kode Bel
8 Jadwal Pelaksanaan dan Pengawas Ruang
Ujian
9 Jadwal Koreksi Bersama Jawaban Uraian
10 Rencana Kegiatan dan Anggaran (RKA) /
RAB
JUMLAH SKOR C
TOTAL SKOR (A + B +C)
% KETERCAPAIAN

KETERANGAN
1. Kualifikasi skor: 1=Sangat Kurang 2= Kurang 3= Cukup 4= Baik 5= Sangat Baik
2. % Ketercapaian= Total Skor : 210 x 100

Catatan Pelaksanaan:
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Lamongan, ……………………….
Mengetahui Pengawas Sekolah
Kepala Sekolah

_____________________ ____________________
NIP. NIP.