KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KOTA CIREBON

KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)
Jl. Terusan Pemuda By Pas Cirebon

SD.A2

INSTRUMEN MONITORING UJIAN SEKOLAH PRAKTIK PAI

TAHUN PELAJARAN 2021/ 20122

Sekolah Penyelenggara : SDN KEBON PELOK

Alamat : Jln. Pramuka Kel. Kalijaga Kec. Harjamukti Kota Cirebon
Telepon : (0231) 485108
Hari / Tanggal : Senin, 21 Maret 2022

A. Administrasi Persiapan
Keterangan
No Uraian Kegiatan
Ada Tidak Ada
1. Pelaksanaan Koordinasi / rapat-rapat
2. Pembentukan Panitia / Pokja
3. Rencana Kegiatan US Praktik
4. Keterlibatan Komite
5. Sumber Anggaran :
a. APBN / APBD b. BOS c. Orang Tua Siswa d. Lain-lain

B. Pelaksanaan
1) Administrasi
Keadaan
NO Uraian Kegiatan Ada Kurang Tidak Ket.
Lengkap Lengkap Ada
1 2 3 4 5 6
1 Program
a.Kerapihan
b.Sistematika
c.SK. Panitia dan Pengawas Ruang
d.Struktur Organisasi panitia
e.Uraian Tugas Panitia
f.Jadwal / Matrik Kegiatan
g.Pembagian Ruang Peserta
h.Rencana Anggaran Biaya
i. Lampiran-lampiran
2. Buku Petunjuk POS US Praktik
3. Jadwal USBN Praktik
4. Tata Tertib Peserta
5. Tata Tertib Pengawas Ruang
6 Berita Acara Serah Terima Naskah Soal
dari Rayon / Pool.
7. Format Berita Acara Pelaksanaan US
Praktik
8. Daftar / Format Penyerahan Naskah Soal
9. Daftar / Format Pengembalian Naskah
 Keadaan
NO Uraian Kegiatan Ada Kurang Tidak Ket.
Lengkap Lengkap Ada
Soal / LJUKK
10. Daftar / Jadwal Pengawas Ruang
11. Daftar Hadir Peserta Ujian
12. Daftar Hadir Panitia
13. Daftar Hadir Pengawas Ruang
14. Daftar Peserta dan Album Foto Peserta
15. Daftar Hadir Piket
16. Surat Pernyataan Penyelenggaraan US
Praktik
17. Surat Kesediaan menjadi Pengawas Ruang
18. Buku Tamu
19. Tanda / Kartu Peserta
20. Tanda Pengenal ( kokarde ) Pengawas
Ruang dan Panitia
21. Denah Lokasi Ruang
22. Tanda Bunyi bel
23. Papan pengumuman / Spanduk

C. Sekolah dan Jumlah Peserta

No Sekolah Keterangan Peserta Ujian Hadir Tidak Hadir Ket.
Peny. Gab. Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml
SDN Kebon
1 √ 36 31 67 36 31 67 - - -
Pelok

D. Apakah ada penjelasan tentang US Praktek bagi panitia dan pengawas ruang ? * ) Ya / Tidak

III. Catatan Temuan Penting

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
IV. Saran dan Rekomendasi
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Kota Cirebon,………………
Mengetahui, Petugas Monitoring /
Kepala Sekolah, Pengawas PAI

Yusuf Hidayat, S.Pd. Aisyah, S.Pd.I., M.Pd.

NIP. 19670916 1098803 1 008 NIP. 19711012 200501 2 001