KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUNINGAN

Jalan Otto Iskandardinata No. 87 Kuningan 45511
Telepon (0232) 871032 – 871069

INSTRUMEN MONITORING
PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG
MATA PELAJARAN PAIBP SD
TAHUN PELAJARAN 2022-2023

I. Identitas Lembaga

Seko Sekolah Penyelenggara :

NPSN NPSN :

Alamat :

Hari / Tanggal :

1. Kurikulum 2006
Kurikulum PAI yang Digunakan 2. Kurikulum 2013
3. Kurikulum Merdeka (Mandiri Belajar, Mandiri Berubah dan
Mandiri berbagi)*

II. Tahap Persiapan

Keterangan
No Uraian Kegiatan Ada Tidak Ada
(1) (2)
1 Pelaksanaan Koordinasi / Rapat – Rapat
2 Pembentukan Panitia / Pokja
3 Rencana Kegiatan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang
4 Keterlibatan Komite
5 Sumber Anggaran : a. APBN / APBD b. BOS c. Orang Tua Siswa d. Dll.

III. Tahap Pelaksanaan

a. Peserta

PESERTA UJIAN HADIR TIDAK HADIR

No Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml Ket
(1) (2) (1) (2) (1) (2)

b. Pelaksanaan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang PAI (Pilih salah satu yang sesusai)

1. Dilaksanakan dengan cara TES TULIS

2. Nilai diambil dari RATA-RATA RAPORT tiap semester
3. Dilaksanakan secara Online
 c. Administrasi
Keadaan
Ada Kurang Tidak
No Uraian Kegiatan Ket
Lengkap Lengkap Ada
(1) (2) (3)
1 SK Panitia dan Pengawas Ruang
2 Struktur Organisasi Panitia
3 Uraian Tugas Panitia
4 Jadwal / Matrik Kegiatan
5 Pembagian Ruang Peserta
6 Rencana Anggaran Biaya
7 Lampiran – Lampiran
8 Buku Petunjuk POS US/PSAJ
9 Jadwal US/PSAJ PAI
10 Tata Tertib Peserta
11 Tata Tertib Pengawas Ruang
12 Berita Acara Serah Terima Naskah Soal
13 Format Berita Acara Pelaksanaan US/PSAJ PAI
14 Daftar / Format Penyerahan Naskah Soal dan LJUS/ PSAJ PAI
15 Daftar / Format Pengembalian Naskah Soal dan LJUS/PSAJ PAI
16 Daftar / Jadwal Pengawas Ruang
17 Daftar Hadir Peserta Penilaian Sumatif
18 Daftar Hadir Panitia
19 Daftar Hadir Pengawas Ruang
20 Daftar Peserta dan Album Foto Peserta
21 Daftar Hadir Piket
22 Surat Pernyataan Penyelenggaraan US/PSAJ PAI
23 Surat kesediaan menjadi pengawas ruang
24 Buku Tamu
25 Tanda / Kartu Peserta
26 Tanda Pengenal (Kokarde) Pengawas Ruang dan Panitia
27 Denah Lokasi Ruang
28 Tanda Bunyi Bel
29 Papan Pengumuman / Spanduk

IV. Catatan Temuan :

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

V. Saran dan Rekomendasi Responden untuk Penyelenggaraan US PAI :

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Kuningan, Mei 2023

Pengawas PAI Guru PAI

Drs,T.Anwar Nurhidayat M.Pd.ALI MUTAQIN, M.Pd.I .....................................

NIP. 196811152007011009197202261998021002 NIP.

Mengetahui Kepala sekolah,

…………………………………………
NIP.
Form 1
DAFTAR NILAI
PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ)
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM JENJANG SD
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Tlp/Fax :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi : Jawa Barat
Peserta : Laki-laki : Perempuan : Jumlah : orang

Nomor
Nama Peserta Nilai SAJ PAI Keterangan
Urut Peserta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Tertinggi
Terendah
Rata-rata

Kuningan, Mei 2023

Mengetahui Guru PAI,
Kepala Sekolah,

……………………………….. ………………………………………….
NIP. NIP.
Form 2

RENTANG NILAI
PENILAIAN SUMATIF AKHIR JENJANG (PSAJ)
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM JENJANG SD
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Tlp/Fax :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kuningan
Peserta : Laki-laki : Perempuan : Jumlah: orang

Rentang Nilai
No. Jumlah Siswa Keterangan
Ujian Tulis USBN
1. 100,00
2. 90,01 – 99,99
3. 80,01 – 90,00
4. 70,01 – 80,00
5. 60,01 – 70,00
6. 50,01 – 60,00
7. 40,01 – 50,00
8. 30,01 – 40,00
9. 20,01 – 30,00
10. 10,01 – 20,00
11. 0,01 – 10,00
12. 0 -

REKAPITULASI NILAI SAJ PAI

No. Kategori Nilai Nilai Keterangan

1. Tertinggi
2. Terendah
3. Rata-rata

Kuningan, Mei 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru PAI,

…………………………………… …………………………………………….
NIP. NIP.