REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

R/1/BKR/20
BINA KELUARGA REMAJA (BKR)
NAMA KELOMPOK KEGIATAN Tanggal Bulan Lapor Tahun

2
1 2 3 4 5 6
20 .....
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register Kelompok
Kota Poktan

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PENYAJI/NARASUMBER
* Dapat dipilih lebih dari satu

1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD

4. Pengurus Kelompok BKR 5. Lainnya

2. MATERI PENYULUHAN
* Dapat dipilih lebih dari satu

Kesehatan Remaja Perencanaan Berkeluarga Materi Kesehatan Reproduksi

1. Pubertas 1. Persiapan Pernikahan 1. KIE KB dan Kesehatan Reproduksi
2. Seksualitas 2. Perkembangan Keluarga Lainnya
3. Reproduksi 3. Pengasuhan Keluarga Sehat 1. ...................................................
4. Kesehatan & Gizi Remaja Parenting Skill 2. ...................................................
5. Perilaku Beresiko 1. Komunikasi Efektif Orangtua dengan Remaja 3. ...................................................
6. Tindakan Berbahaya

3. METODE PENYULUHAN
* Dapat dipilih lebih dari satu

1. Tatap Muka Langsung 2. Pertemuan Virtual

4. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PERTEMUAN

NO. NAMA STATUS PUS STATUS Ber-KB

(√) Jika Ya (√) Jika Ya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Mengetahui,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ........................................................ ) ( ........................................................ )