JUMLAH PESERTA
KELUARGA BADUTA
TOTAL
LOKASI KEGIATAN JENIS KEGIATAN JUMLAH
NO. TANGGAL (Kode) (Kode) KADER KADER ANGGOTA BKB BUKAN ANGGOTA BKB
PD KB PKB/PLKB PESERTA
BKB KELOMPOK JUMLAH
STUNTING TIDAK TOTAL STUNTING TIDAK TOTAL
STUNTING STUNTING
KETERANGAN KODE : ,
Mengetahui,
LOKASI KEGIATAN : 1) PROVINSI 2) KAB/KOTA
JENIS KEGIATAN : 1) ADVOKASI 2) MONEV 3) PENINGKATAN KAPASITAS 4) SOSIALISASI Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi/ Koordinator KS
Kepala PD KB Kab/Kota*
( ......................................................................... ) ( ......................................................................... )
* Coret yang tidak perlu