1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

V 2 3 4 5 6
7 6 0 6 0 0 5 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSTU POLONGAAN 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

10-January-2022
1 suarji 7 6 0 2 1 4 4 7 0 7 6 8 0 0 0 3 katini 05-July-1968 mekarsari 000000000000 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

11-January-2022
2 hery 7 6 0 2 1 4 4 7 0 2 8 2 0 0 0 1 susanti 01-March-1982 mekarsari 00000000000 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

11-January-2022
3 miswono 7 6 0 2 1 4 6 6 0 6 8 3 0 0 0 1 nurbaeti 06-March-1983 mekarsari 000000000000 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

11-January-2022 30-December-
4 zulfikar 7 6 0 2 1 4 7 1 1 2 0 6 0 0 0 9 intan pratiwi mekarsari 000000000000 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0
2006

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

V 2 3 4 5 6
7 6 0 6 0 0 5 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSTU POLONGAAN 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0

,
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu