1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar .......

NAMA FASKES/
KB
JARINGAN/JEJARING
:
BULAN : 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
20 .....
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

JENIS
TINDAKAN KASUS PENGGUNAAN SUMBER
(Kode) (Kode) ASURANSI ALOKON
PESERTA KB

STATUS PESERTA KB

OPERATIF/PEMBERIAN/
CONSENT PASCA
NO. TANGGAL ISTRI ALAMAT NO. HANDPHONE

PENCABUTAN
KEGUGURAN
PERSALINAN

KEGAGALAN
KOMPLIKASI

KESEHATAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
INFORMED

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

LAINNYA
PASCA
(Kode)

BERAT
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL

BPJS
LAHIR

DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1) KETERANGAN KODE

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
: Peserta KB Ulangan
: Peserta KB Baru : Suntikan 1 Bulanan : Suntikan 3 Bulanan Progestin : Pil Progestin : Implan 1 Batang : IUD 11 : Tubektomi
: Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan
: Peserta KB Ganti Cara : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi : Pil Kombinasi : Kondom : Implan 2 Batang : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
 1. Petugas Entri
Data LAMPIRAN Lamp.R/I/

NAMA FASKES/ :
JARINGAN/JEJARING BULAN : 1 2 3 4 5 6
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring 7 8 9 10 11 12
20 .....
Kota Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN

KB
PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIAN
INFORMED
PEMBERIAN
No. METODE INFORMED CONSENT
PB DAN KESERTAAN JKN
KONTRASEPSI CONSENT (Untuk
PB PASCA PB PASCA GANTI PELAYANAN KOMPLIKASI
(Untuk PB) Peserta PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN CARA ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB KB Ulangan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

,
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( ......................................................................... )
1. Petugas Entri
Data LAMPIRAN NIP/NRP
Lamp.R/I/

* Coret yang tidak perlu