1.

PetugasEntri Data
2. Arsip
REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar .......

NAMA FASKES/ :
KB BULAN:
1 2 3 4 5 6
2023
JARINGAN/JEJARING
KodeProvinsi KodeKabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring 7 8 9 10 11 12
Kota Faskes

PENGGUNAAN
TINDAKA

ASURANSI

SUMBER
(Kode)

ALOKO
JENIS
STATUS PESERTA KB (Kode)

KASUS
PESERTA KB

(Kode)

PELAYANAN BERGERAK
N

N
CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/
Informent consent
KB

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ISTRI ALAMAT NO. HANDPHONE

Pascakeguguran
Pascapersalinan

dan DAN

PENCABUTAN
Operatif/pemberian/
peserta

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
INFORMED

Komplikasiberat
NAMA SUAMI

PENCABUTAN

pencabutan

MANDIRI
LAINNYA
TANGGAL

pemasangan

pemasangan
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

Pencabutan

TIDAK
LAHIR

APBN
APBD
Status
1 2 3 4 5 6 7 8 24

1 06/06/23 AMIRSAN 7401216010950001 ASTUTI 25-06-1995 Desasinggere 3 3

2 06/06/23 AMARULLAH 7 3 0 8 1 4 4 1 0 7 9 9 0 0 3 6 NIAR 11-12-1998 Desasinggere 3 3
3 07/06/23 HASMANTO 7 4 0 1 2 1 5 0 0 5 9 5 0 0 0 2 SELFI 05-10-1995 Desasinggere 3 3
4 07/06/23 SIDE 7 4 0 1 2 1 5 3 0 7 7 4 0 0 0 1 ROHANA 13-07-1974 Desasinggere 3 3
5 08/06/23 JUSMAN 7 4 1 1 0 9 4 1 0 1 9 2 0 0 0 1 HERLINDA 01-01-1992 Desasinggere 3 3
6 09/06/23 ISHAK 7 3 1 3 0 8 4 1 0 7 8 6 0 3 0 4 IDARNAWATI 01-07-1986 Desasinggere 3 3
7 12/06/23 BASRI 7 4 0 1 2 1 4 1 0 3 8 3 0 0 0 1 MURNI 01-03-1983 Desa singgere 3 3
8 15/06/23 NASARUDIN 7 4 1 1 0 9 5 4 0 1 9 4 0 0 0 2 NORMA 14-01-1994 Desasinggere 3 3
9 18/06/23 KUDI 7 4 0 1 2 1 4 6 0 6 9 1 0 0 0 1 ROSNAENI 06-06-1991 Desasinggere 3 3
10 19/06/23 FENDI 7 4 0 1 2 1 6 9 0 8 8 7 0 0 0 1 FITRIANI 29-08-1987 Desa singgere 3 3
11 23/06/23 MAIL 7 4 0 8 0 6 4 8 1 2 8 6 0 0 0 1 ATIRA 08-12-1986 Desa singgere 3 4
12 23/06/23 SUKARDI 7 4 0 1 2 1 5 6 0 5 8 0 0 0 0 1 HASNENI 16-05-1980 Desa singgere 3 4
13 24/06/23 JUSMAN 7 3 0 8 2 4 4 1 0 7 9 9 0 0 1 3 KASNITA 01-07-1999 Desa singgere 3 4

1)KETERANGANKODE
STATUSPESERTAKB KODE JENISALOKON(DiisiPada JenisTindakandanKasus)
1 : PesertaKBBaru3 : PesertaKBUlangan 1 :Suntikan1Bulanan3 :Suntikan3BulananProgestin 5 :PilProgestin 7 :Implan1Batang9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : PesertaKBGantiCara 4 : KomplikasiBerat/Kegagalan/Pencabutan 2 :Suntikan3BulananKombinasi4 :PilKombinasi6 :Kondom8 :Implan2Batang10 : Vasektomi

2)SELAINSTATUS PESERTAKB,JENISTINDAKAN DAN KASUSDIISITANDA CENTANG ( )

 1. PetugasEntri Data
2. Arsip
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING
: BULAN
7 8 9 10 11 12
2023
KodeProvinsi KodeKabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN
PEMBERIAN
PEMBERIAN KASUS
INFORMED
METODE INFORMED CONSENT
No. PB DAN KESERTAAN JKN
KONTRASEPSI CONSENT (UntukPeser
PB PASCA PB PASCA GANTI PELAYANAN
(Untuk PB) ta PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN CARA ULANG BERA
KOMPLIKAS
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB KB Ulangan) T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN 10

7 PIL 3

JUMLAH

,
PimpinanFaskes/Jaringan/Jejaring*

(.........................................................................)
NIP/NRP
* Coretyang tidakperlu