1.

Petugas Entri Data

2. Arsip
REGISTER PELAYANAN KB R/1/KB/20 Lembar ......................
NAMA FASKES/ BULAN : 1 2 3 4 5 6
: 20…….
JARINGAN/JEJARING Kode Propinsi Kodekabupaten/ No. Register No. Jaringan/jejaring 7 8 9 10 11 12
kota Faskes Faskes

PESERTA KB KASUS PENGGUNAAN SUMBER ALKOM

STATUS PESERTA KB (kode)

JENIS TINDAKAN
(kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

OPERATIF/PEMBERIAN
PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN
NO TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

BPJS KESEHATAN

JUMLAH ANAK
PENCABUATAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

PEMASANGAN

KEGAGALAN
NIK (NO. INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL LAHIR

MANDIRI
LAINNYA

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALKON (diisi pada jenis tindakan dan Kasus)

1: Peserta KB Baru 3: Peerta KB Ulang 1: Suntikan 1 Bulanan 5: Pil Progestin 7: Implan 1 Batang
3: Suntikan 3 Bulanan Progestin 9: IUD 11: Tubektomi
2: Peserta KB ganti cara 4: Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2: Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 6: Kondom 8: Implan 2 Batang