1.

Petugas Entri Data

REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 V 5 6
3 6 0 4 0 3 0 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSKESMAS ANYAR 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
TANGGAL

OPERATIF/
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 01-Apr-2022 Rahmatullah 3 6 7 2 0 4 6 5 0 9 9 6 0 0 0 4 Ajah 25-Sep-1996 Pasir sereh baru 3 1 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0

2 01-Apr-2022 Dede Priyadi 3 6 0 4 3 0 5 3 1 0 0 0 0 0 0 1 Hodijah 13-Oct-2020 Kubar 3 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0

3 01-Apr-2022 Bayu 3 6 0 4 3 0 5 6 0 7 9 8 0 0 0 2 Mully isnaini 16-Jul-1998 Tegal 3 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0

4 01-Apr-2022 MURTANI 3 6 9 4 3 0 5 3 0 1 0 0 0 0 0 2 SUKRIAH. N. A 03-Jan-2000 KADUDAGO 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 0

5 01-Apr-2022 Hanari 3 6 7 2 0 4 5 8 0 8 9 7 0 0 0 1 Qurotul aini 18-Aug-1997 Kubar 3 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0

6 06-Apr-2022 PARNO 3 6 0 4 3 0 4 8 0 4 8 1 0 0 0 3 RUMIATI 08-Apr-1981 KP PEGADUNGAN 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0

7 06-Apr-2022 SUKARNA 3 6 0 3 2 3 6 4 0 7 8 6 0 0 0 1 SISCA AMBARWATI 24-Jul-1986 KADUODENG 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0

8 13-Apr-2022 SAFAAT 3 6 0 4 3 0 6 0 0 8 7 4 0 0 0 1 SULIAH 10-Aug-1974 BOJONG 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0

9 13-Apr-2022 WASPADA 3 6 0 4 3 0 5 1 0 3 7 8 0 0 0 0 SITI HAWA KAMILA 11-Mar-1978 KARANG JETAK 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

10 13-Apr-2022 KURDI 3 6 0 4 3 0 7 1 0 8 9 4 0 0 0 1 EKA NOVITA SARI 31-Aug-1994 KP.UMBUL SEPUR 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Data Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 V 5 6
3 6 0 4 0 3 0 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSKESMAS ANYAR 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN PEMBERIAN INFORMED

NO. METODE KONTRASEPSI CONSENT CONSENT (Untuk
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Peserta KB Ulangan)
GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
2 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
3 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
4 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
7 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
10 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 2 0 2 2 0 5 0 8 0 0 0

,
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

197408222002122003
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu