1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 V 5 6
1 2 0 2 0 1 5 0 1 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Poskesdes Aek Nabara 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

RIANTO 05-January-1994
1 01-April-2022 1 2 1 1 0 1 4 5 0 1 9 4 0 0 0 3 AINA KUDADIRI AEK NABARA 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 1
HUTAGALUNG
GABARUDDIN
2 22-May-2022 1 2 0 2 0 7 5 2 0 5 7 9 0 0 0 3 MINTAWANA HARAHAP 12-May-1979 AEK NABARA 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 1
SIREGAR
RIANTO 05-January-1994
3 24-May-2022 1 2 1 1 0 1 4 5 0 1 9 4 0 0 0 3 AINA KUDADIRI AEK NABARA 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 1
HUTAGALUNG
07-November-
4 12-April-2022 MAKNALI SIRAGAR 1 2 0 2 0 7 4 7 1 1 7 5 0 0 0 1 NURMAIDA NAINGGOLAN SIMANGUMBAN 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 1
1975
KANHA 01-October-1998
5 25-May-2022 1 2 0 2 0 6 4 1 1 0 9 0 0 0 0 1 YESRIANI PASARIBU AEK NABARA 3 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 1
HUTAGALUNG
01-January-2022 GABARUDDIN
6 1 2 0 2 0 7 5 2 0 5 7 9 0 0 0 3 MINTAWANA HARAHAP 12-May-1979 AEK NABARA 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1
SIREGAR
01-January-2022 KANHA 01-October-1998
7 1 2 0 2 0 6 4 1 1 0 9 0 0 0 0 1 YESRIANI PASARIBU AEK NABARA 1 0 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
HUTAGALUNG
01-February- 10-February-
8 RINDU MARBUN 1 2 0 2 0 7 5 0 0 2 8 4 0 0 0 1 MELIS TANJUNG LOSUNG AEK 3 0 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1
2022 1984
23-February-
9 01-March-2022 Adi PUtra Siregar 1 2 0 3 0 4 6 3 0 3 8 9 0 0 0 1 Irmawati Aek Nabara 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
1993

10 01-March-2022 Saut Tambunan 1 2 0 2 0 7 4 1 0 9 8 2 0 0 0 1 Rusi Marlina LIngga 26-July-1986 Aek Nabara 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 1

04-September-
11 22-May-2022 TAUPIK SIAGIAN 1 2 0 2 0 7 4 4 0 9 0 1 0 0 0 3 NAOMI TAMBUNAN AEK NABARA 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 1
2001

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 V 6
1 2 0 2 0 1 5 0 1 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Poskesdes Aek Nabara 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
2 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 IMPLAN 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 IMPLAN 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
5 KONDOM 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
6 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
7 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
8 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
9 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
10 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
11 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 3 4 2 6 6 0 1 1 4 0 0 0

Tapanuli Utara , 11-June-2022

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Donna Hutauruk
( .................................................................................................)
197207211992032009

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu