klkkk

1. Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar satu

NAMA FASKES/ : KLINIK AL BARAKAH/ BD. HENY,STR. KEB KB BULAN : 1 2 3 4 5 6

JARINGAN/JEJARING
Kode Provinsi Kode Kabupaten/
Kota
No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Faskes 7 8 9 10 11 12 2022
0

JENIS KASUS PENGGUNAAN

TINDAKA SUMBER

STATUS PESERTA KB (Kode)

N (Kode) ASURANSI ALOKON
PESERTA KB (Kode)

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGA ISTRI ALAMAT NO. HANDPHONE

PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN
L

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NAMA SUAMI

MANDIRI
LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL

TIDAK
LAHIR

APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 1/12/2022 SUYANTO 3 2 0 1 0 1 6 3 0 4 0 0 0 0 1 7 LENI NUR AENI 23-April 2000 BEDAHAN 7/01 0813315541170 3 √ 3 √ √

2 1/12/2022 TARYONO 3 2 7 6 0 8 5 6 0 2 8 4 0 0 0 2 SITI KHODIJAH 16-Feb -1984 PADURENAN 8/9 082311230062 3 √ 1 √ √

3 2/12/2022 ULIL AMRI 3 1 7 4 0 4 5 0 1 1 6 9 0 0 0 7 EVI NELIUS 10-Nov-1969 PASAR MINGGU 4/7 0217822295 3 √ 1 √ √
4 3/12/2022 HARYANTO 3 2 0 1 0 1 5 1 0 4 8 3 0 0 0 4 SRI PURWANTI 11-April-1983 BEDAHAN 1/1 085718813644 3 √ 3 √ √
5 4/12/2022 BAMBANG 3 2 7 6 0 5 5 7 1 0 7 8 0 0 1 0 YANI HINDIANI 17-Okt-1978 KALIBARU 2/1 087887863854 3 √ 1 √ √
6 5/12/2022 AHMAD SUKRI 3 2 7 6 0 5 5 8 1 1 8 3 0 0 0 2 MARDIANA 18-Nov-1983 CILODONG 1/2 081316654340 3 √ 1 √ √
7 5/12/2022 ARYA ISKANDAR 3 2 0 9 2 5 5 9 0 9 9 4 0 0 0 1 MIMID 19-Okt-1994 RUSUN DWIKORA 081298196869 1 √ √ 9 √ √
8 6/12/2022 SUDRA 3 2 0 1 0 1 4 5 0 6 8 2 0 0 1 7 SRI WIDOWATI 05-Jun-1982 PADURENAN 5/7 085102221222 3 √ 1 √ √
9 7/12/2022 ARIYANTO 3 2 7 6 0 5 5 3 0 1 7 5 0 0 0 4 ITA SUPRAPTI 13-Jan-1975 BENDUNGAN 5/2 087782225275 3 √ 1 √ √
10 8/12/2022 DIKI 3 2 7 6 1 0 6 3 1 2 7 8 0 0 0 1 SITI FARIDAH 23-Des-1978 CILANGKAP 3/19 08971931466 3 √ 1 √ √
11 9/12/2022 TUGIMIN 3 2 7 6 0 5 5 0 1 2 7 6 0 0 0 3 SITI FATONAH 10-Des-1976 CILODONG 1/6 3 √ 3 √ √
12 13/12/202 TRIYANTO 3 1 7 5 0 5 6 2 1 0 8 9 0 0 0 6 NUR OCTAVIANTI 22-Okt-1989 CILODONG 089676027071 3 √ 3 √ √
13 13/12/2022 IBNU 3 2 7 6 0 5 6 8 1 2 9 4 0 0 0 5 DIAN AYU 28-Des-1984 JL. SWADAYA 089696415503 3 √ 3 √ √
14 13/12/2022 BAMBANG 3 2 0 1 0 1 6 1 0 4 7 6 0 0 0 3 EKO SUCIATI 21-April-1976 HARAPAN JAYA 085692810447 3 √ 1 √ √
15 15/12/2022 ALI SADIKIN 3 2 7 6 0 5 5 3 0 8 7 6 0 0 0 7 NURHAYATI 17-Agtu-1976 CILODONG 5/4 089650011575 3 √ 3 √ √
16 15/12/2022 AHMAD FATONI 1 4 0 7 0 5 5 0 0 6 8 4 0 0 0 4 EKA DAMAR 10-Jun-1984 JL. SULTHAN 085338087551 1 √ 3 √ √
17 15/12/2022 ALDINO 3 2 7 6 0 5 5 9 1 0 8 7 0 0 0 9 WULAN OCTARI 19-Oct-1987 CILODONG 089613448770 3 √ 3 √ √
18 17/12/2022 ANDRIANSYAH 3 2 7 6 0 5 4 3 1 1 8 8 0 0 0 1 RINA FADILLAH 03-Nov-1988 SIDAMUKTI 1/1 087880566273 3 √ 3 √ √
19 18/12/2022 AGUS 3 2 0 1 0 1 5 3 0 1 7 7 0 0 0 7 SUSI SUMANTI 13-Jan-1977 BEDAHAN 1/3 083872717955 3 √ 3 √ √
20 25/12/2022 JAYA 3 1 7 2 0 2 4 5 0 8 9 8 1 0 0 2 WIWI SANTIKA 05-Aug-1998 BEDAHAN 4/3 081294190073 3 √ 3 √ √
21 28/12/2022 PEPEN 3 2 7 6 0 5 4 6 0 4 9 2 0 0 0 9 SITI NURBAITI 06-Apr-1992 SIDAMUKTI 3/3 081382705286 3 √ 3 √ √

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
klkkk
1. Petugas Entri Data
2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar satu

NAMA FASKES/ : KLINIK AL BARAKAH/ BD. HENY,STR. KEB KB BULAN :

JARINGAN/JEJARING
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
 1. Petugas Entri Data
2. Arsip LAMPIRAN R/I/KB/20 Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING
: BULAN :
7 8 9 10 11 12 2022
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIA
PEMBERIA N
METODE N PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED
No.
KONTRASEPSI INFORMED PB PASCA PB PASCA CONSENT GANTI PELAYANAN KOMPLIKASI
CONSENT (Untuk PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN CARA ULANG BERAT
(Untuk PB) PB JKN PB NON JKN TOTAL PB Pesert
a
KB Ulangan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1 1 1
1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN
1 1 1 19 19
6 SUNTIKAN

7 PIL
2 2 2 19 19
JUMLAH

,
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( ......................................................................... )
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu