FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI :
SUMATERA UTARA
KABUPATEN :
TAPANULI TENGAH
BULAN :
SEPTEMBER

ANAK
MENGGUNAKAN
KELUARGA STUNTIN ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN M
KONTRASEPSI
G
JUMLAH IBU HAMIL ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK JARAK BERAT BADAN YA

PENGASUHAN 1000
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA YANG DIINTERVENSI USIA USIA USIA USIA USIA KELAHIRAN ANAK LAHIR NAMA NAMA NAMA

PENINGKATAN
SOSIALISASI
DI KABUPATEN 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 ANAK DAN ATAU KELOMPOK DESA KECAMATAN

ADVOKASI
KONDOM

IMPLANT

TIDAK

MONEV
SUNTIK

MOW
STUNTING TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN 1&2 PANJANG

TIDAK

TIDAK
MOP
IUD
PIL

YA
BADAN

KAPASITAS
ANAK LAHIR

HPK
1
1 1 2 0 1 2 0 6 6 0 4 9 5 0 0 0 2 ERNAWATI 0 ✓ 3.5 3,3 kg/47cm ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓

✓
2,9 kg/46 cm ✓ ✓
2 1 2 7 3 0 4 4 8 0 1 8 9 0 0 0 1 MEMORINI SILITONGA 0 ✓ 2 thn ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK
SAFRI ANNUR ✓ ✓
3 1 2 0 1 2 0 7 0 0 8 7 8 0 0 0 1 0 4 thn 3,1 kg/48 cm ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓
✓ 3,0 kg/49 cm ✓ ✓
4 1 2 0 1 1 3 4 3 0 4 9 1 0 0 0 3 LISBET ANNORIA HUTAGALUNG 0 3 thn ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK
✓ 5 thn 3,y kg/48 cm ✓
5 1 2 0 1 2 0 6 3 0 7 9 3 0 0 0 2 AMANDA SRI RAHAYU MANIK 0 ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓
HASONANGAN MERIANTI SITUMEANG ✓ 2,8 kg/47 cm ✓ ✓
6 1 2 0 1 2 0 5 5 0 8 8 5 0 0 0 4 0 5 thn ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK

7 1 2 0 1 2 0 5 9 0 5 8 2 0 0 0 1 YANTI 0 ✓ 2 thn 3,0 kg/48 cm

✓ ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓
7 thn ✓ ✓
8 1 2 0 1 2 0 7 0 0 1 8 3 0 0 0 3 EV. GESIMA HUTAGALUNG 0 ✓ 3,1 kg/49 cm ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK
PITTA ULI MATONDANG 3,0 kg/47 cm ✓
9 1 2 0 1 2 0 5 1 0 5 8 6 0 0 0 1 0 ✓ 5 thn ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓
✓ 2,8 kg/46 cm ✓
10 1 2 0 1 2 0 5 3 0 6 9 2 0 0 0 1 SUSILAWATI 0 3 thn ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓

11 1 2 0 1 2 0 4 1 0 5 8 4 0 0 0 1 FITRI ASMAWATI 0 ✓ 4 thn 3,3 kg/48 cm ✓ ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓

3 thn ✓
12 1 2 0 1 2 0 4 4 1 2 8 1 0 0 0 1 RINI SUMIATI SITUMEANG 0 ✓ 2,9 kg/41 cm ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓
2 thn ✓
13 1 2 0 1 2 0 6 3 0 3 8 4 0 0 0 1 SABRINA SIHOMBING 1 ✓ 3,1 kg/48 cm ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓
✓ 2 thn ✓
14 1 2 0 1 2 0 6 0 1 1 9 2 0 0 0 1 NOVITA VERONIKA 0 3,8 kg/47 cm ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓

15 1 2 0 1 2 0 5 7 1 0 8 3 0 0 0 2 HERRAYANI DAMANIK 0 ✓ 2 thn 2,8 kg/37 cm ✓ ✓ TULIP 2 PONDOK BATU SARUDIK ✓

16 1 2 7 3 0 3 5 2 0 5 8 5 0 0 0 1 FRISDA MEILITA HARIANJA 0 ✓ 3 thn 3 kg/40 cm ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

✓
17 1 2 0 1 1 4 7 1 0 7 8 9 0 0 0 1 LISNAWATI SUSANTINAR SITOMPUL 0 ✓ 4 thn 4 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓
1 2 0 1 1 7 4 6 0 5 8 7 0 0 0 1 NOVA HENNY SINAGA 0 ✓ 4 thn 3 kg/50 cm ✓ ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
18 TULIP 1

19 1 2 0 1 2 0 2 1 1 0 8 3 0 0 0 2 RISMA PANDAPOTAN SITUMEANG 0 ✓ 3 2,9 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

thn
1 2 0 1 2 0 5 8 0 7 8 9 0 0 0 1 DENNY KRISTINA PANJAITAN 0 ✓ 4 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
20 TULIP 1

21 1 2 0 1 0 7 6 5 0 3 9 8 0 0 0 1 MARTATINA LAOLI 0 ✓ 5 thn 4 kg/50cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

22 1 2 7 1 1 0 5 2 1 2 9 2 0 0 0 1 DESY FADILLAH HARAHAP 0 ✓ 2 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

23 1 2 1 4 2 6 4 8 0 6 9 4 0 0 0 1 JUNIRIA BAWAMENENI 0 ✓ 7 thn 4,5 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

24 1 2 0 1 2 0 5 7 0 6 8 6 0 0 0 1 MASRIANI SIHOMBING 0 ✓ 5 thn 3 kg/4,7 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

25 1 2 0 1 2 0 4 5 1 0 8 9 0 0 0 1 MAYA SARI SAGALA 0 ✓ 2 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

26 1 2 0 1 2 0 4 4 0 5 8 4 0 0 0 3 RINA BERLIANA PANGGABEAN 0 ✓ 4 thn 4 kg/40,5cm ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

✓
1 2 0 1 2 0 4 4 1 2 8 1 0 0 0 1 ROITO ADAWIYAH HUTABARAT 0 ✓ 3 thn 3 kg/50 cm ✓ ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
27 TULIP 1

28 1 2 0 1 2 0 4 9 0 3 6 9 0 0 0 1 LAMRIA PAKPAHAN 0 ✓ 2 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

29 1 2 0 1 0 7 6 4 0 8 9 0 0 0 0 1 ROMIAN NDRURU 0 ✓ 2 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

30 1 2 0 1 2 0 4 8 1 2 9 0 0 0 0 1 SISKA HAREFA 0 ✓ 2 thn 3 kg/50 cm ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

✓
31 1 2 1 1 1 0 7 0 0 7 8 2 0 0 0 1 DIOR ROTUA SIHOMBING 0 ✓ 2 thn 4 kg/50,5 cm ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

✓
32 1 4 7 1 1 1 6 1 0 2 8 9 0 0 0 1 MELA DEWITA NAPITUPULU 0 ✓ 2 thn 3 kg/50 cm ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

✓
33 1 2 2 3 0 5 5 6 0 4 8 7 0 0 0 6 NUR FADILLAH 0 3 thn 4 kg/50 cm ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

✓
34 1 2 0 1 2 0 7 0 0 8 8 4 0 0 0 3 RIDHANI HANNUM SIMBOLON 0 ✓ 7 thn 4 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

35 1 2 7 3 0 3 6 0 1 1 8 3 0 0 0 1 ROSMELDA NATALIA SIANIPAR 0 ✓ 3 thn 3,1 kg/49 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓
1 2 0 1 2 0 4 8 0 8 8 6 0 0 0 3 RITA MEGAWATI HUTABARAT ✓ 4 thn 3,0 kg/47 cm ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
36 0 ✓ TULIP 1
 3 1 7 5 1 0 7 1 0 7 8 3 1 0 0 1 IMELDA JULI AKHIR MUNTHE 0 ✓ 4 thn 2,8 kg/46 cm ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
37 ✓ TULIP 1

38 1 2 0 1 0 3 4 3 1 2 9 0 0 0 0 5 ELFIDA HERIANI PANGGABEAN 0 ✓ 3 3,3 kg/48 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

thn
39 1 2 0 1 0 4 6 2 1 0 8 6 0 0 0 2 ADISTHY ROSE CHRISTINA SIPAHUTAR 0 ✓ 4 thn 2,9 kg/41 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK

40 1 2 0 1 2 0 7 1 0 7 8 0 0 0 0 3 JULITA HILDAYANTI SIAGIAN 0 ✓ 5 thn 3,1 kg/48 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

41 1 2 0 1 2 0 4 2 0 3 8 7 0 0 0 2 HOTMAIDA SILITONGA 0 ✓ 2 thn 3,8 kg/47 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

42 1 2 1 4 0 6 5 2 0 1 8 8 0 0 0 1 ETRINAWATI SARUMAHA 0 ✓ 7 thn 2,8 kg/37 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

43 1 2 0 1 2 0 5 5 0 7 8 7 0 0 0 1 ACNES SIMANJUNTAK 0 ✓ 5 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

44 1 2 7 1 1 8 4 6 1 1 8 2 0 0 0 7 FLORA MIRANTI LUMBANTOBING 0 ✓ 3.5 4 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

45 1 2 0 1 2 0 4 7 0 6 8 3 0 0 0 1 ERNI HULU 0 ✓ 2 thn 3 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

46 1 2 7 3 0 1 6 5 0 5 9 1 0 0 0 1 NUR MANYA HASTUTI SIDABUTAR 0 ✓ 4 thn 2,9 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

47 1 2 0 1 2 0 4 4 0 6 7 9 0 0 0 3 NICO ELISABETH HUTAGAOL 0 ✓ 3 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

1 2 0 1 2 0 5 7 1 0 8 5 0 0 0 3 MONI KUSENTI 0 ✓ 5 thn 4 kg/50 cm ✓ ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
48 TULIP 1

49 1 2 0 1 2 5 0 1 1 8 0 0 0 0 0 3 NOVIANITA PANGGABEAN 0 ✓ 5 thn 4 kg/50 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

1 2 0 1 0 3 6 0 0 0 7 8 9 0 0 4 TRI REFI SILVANA DEWI PANE 0 ✓ 2 thn 4 kg/50 cm ✓ ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
50 TULIP 1
1 2 0 1 2 0 4 9 0 9 8 5 0 0 0 4 LELI WAHYUNI 0 ✓ 7 thn 4 kg/50 cm ✓ ✓ PONDOK BATU SARUDIK ✓
51 TULIP 1

52 1 2 2 3 0 5 5 6 0 4 8 7 0 0 0 6 NUR FADILAH 0 ✓ 5 thn 3 kg/4,7 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

53 1 2 0 1 2 0 6 2 0 4 8 5 0 0 0 4 APRI SANTA HUTAURUK 0 ✓ 3 thn 3 kg/40 cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

54 1 2 0 1 2 0 5 5 0 3 9 0 0 0 0 1 ANIVA SELVIANTI MALAU 0 ✓ 7 thn 4 kg/40,5cm ✓ ✓ TULIP 1 PONDOK BATU SARUDIK ✓

55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
 518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530

JUMLAH

KETERANGAN ;

Nomor
1 urut NIK peserta= kegiatan ( diisi dengan tanda √ }
Nomor
2 Induk
- 17Kependudukan
= yang terdiri dari 16 angka
18 Di isi dengan
= nama peserta
unting ( diisi19dengan
- 26 =
angka ), keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √ }
an ke 2, Ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan /atau Panjang Kurang dari Standard (47 cm)
Menggunakan
27 - Kontrasepsi
34 =sesuai alat Kontrasepsi yang dipakai
35kementerian
standar dari - 36 kesehatan
= (diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
k BKB ( diisi37
dengan
- nama
40 kelompok
= BKB, nama Desa, nama Kecamatan lokasi kelompok BKB}
41 Pro
Kegiatan - PN
44yang dilaksanakan
= (diisi dengan tanda √ }
 MATERI

PENANAMAN
& PENERAPAN
KARAKTER
MELALUI
BKB EMAS

8 FUNGSI
KELUARGA

✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓

✓ ✓
✓ ✓