FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
BULAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI ANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN MATERI

PENGASUHAN 1000 HPK PENANAMAN DAN BKB EMAS

NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK PENERAPAN NILAI
YA
JUMLAH IBU HAMIL USIA USIA USIA USIA USIA KARAKTER MELALUI 8
BERAT BADAN ANAK LAHIR FUNGSI KELUARGA
YANG DIINTERVENSI JARAK KELAHIRAN PENINGKATAN
DAN/ATAU PANJANG BADAN KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP MOW TIDAK YA TIDAK TIDAK MONEV SOSIALISASI ADVOKASI
DI KABUPATEN ANAK 1 & 2 KAPASITAS
ANAK LAHIR
STUNTING 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 NAMA NAMA NAMA
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN KELOMPOK DESA KECAMATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH

KETERANGAN : Jakarta, 05 Maret 2020

1 = nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √) Direktur Bina Keluarga Balita dan Anak
2 - 17 = Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 = diisi dengan nama peserta
19 - 26 jumlah ibu hamil yang diintervensi stunting ( diisi dengan angka), keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √),
Jarak Kelahiran anak 1 dan ke 2,, Ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan/atau panjang kurang dari standrad (47 cm)
27 - 34 = menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai Dra. Evi Ratnawati
35 - 36 = memiliki anak stunting atau tidak berdasarkan standar dari kementerian kesehatan(diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
37 - 40 = keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB)
41 - 44 = kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √)
 DATA NOMOR HANDPHONE PENGELOLA PRO PN
PROMOSI PENGASUHAN 1000 HPK TINGKAT KECAMATAN

KABUPATEN DEMAK

NO NAMA ASAL NOMOR HP

1
2
3
4
PRO PN
ECAMATAN

OPERATOR