Rencana Penyuluh KB

ANAK LAMPIRAN 2
PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUAKAN

DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JABATAN
FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA
FORMULIR
JADWAL PENDATAAN DI TINGKAT DESA / KELURAHAN
Desa / Kelurahan : Teupin Gajah
Kecamatan : Pasie Raja
Kabupaten / Kota : Aceh Selatan
Provinsi : Aceh
NO WAKTU KEGIATAN TEMPAT / LOKASI PENANGGUNG JAWAB
Menyusun rencana kerja pendataan di

1 08.00 wib Desa Teupin Gajah Kepala Desa
tingkat desa/kelurahan
Menyusun rencana kerja pendataan di

2 08.00 wib Desa Teupin Gajah Kepala Desa
tingkat desa/kelurahan
Mengetahui : Pasie Raja., 07 januari 2019

Kecik Teupin Gajah Penyuluh KB
H. ANGKASAH HASNAN
NIP. 19830112 201001 1 006
ANAK LAMPIRAN 3
NOMOR 19 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA
BERENCANA
FORMULIR
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN IMP
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
NO NAMA ALAMAT JABATAN KLASIFIKASI IMP
Mengetahui : Pasie Raja, Februari 2019

Kecik Teupin Gajah Penyuluh KB
H. ANGKASAH HASNAN
NIP. 19830112 201001 1006
ruari 2019
ANAK LAMPIRAN 4
NOMOR 19 TAHUN 2018
FORMULIR
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN POKTAN
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
KLASIPIKASI
NO JENIS POKTAN NAMA POKTAN ALAMAT POKTAN KETUA KELOMPOK
POKTAN
1 BKB
2 BKR
3 BKL
4 UPPKS
5 PIK R/M
Mengetahui : ..........................., 07 januari 2019

Kecik .............................. Penyuluh KB
................................. .............................
NIP. ..............................
ANAK LAMPIRAN 5
NOMOR 19 TAHUN 2018
FORMULIR
RENCANA KERJA MINGGUAN PROGRAM KKBPK
Minggu Ke : 1 (Pertama)
Bulan : Desember
Desa / Kelurahan Wilayah Binaan : Desa Pulo Kambing, Desa Simpang Empat, Desa Gunong Pulo, Desa Ruak
Kecamatan : Kluet Utara
Kabupaten : Aceh Selatan
Provinsi : Aceh
HARI /
NO TANGGAL POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN HASIL YANG DIHARAPKAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah
Non Penyuluhan binaan 08:13 wib Balai Penyuluhan KB Rencana Tersusun rencana jadwal kegiatan
Senin
1 2-12-2019
Penyuluhan Melakukan konseling kkbpk di tingkat desa/kelurhan 10:00 wib Ds. Simpang lhee Akseptor Pus Penyuluhan dari rumah kerumah
2 Selasa Penyuluhan Melakukan Advokasi di tingkat desa/kelurhan 15:34 wib Ds. Simpang empat kepala desa koordinasi kampung KB
3-12-2019
Rabu mengantar KV dan K I sebagai kartu identitas peserta KB

3 Non Penyuluhan Menyusun materi komunikasi, informasi, edukasi (KIE) 08:18 wib Balai Penyuluhan KB Rencana
4-12-2019 baru dan ulangan
Melaksanakan persiapan fasilitas pelayanan KKBPK di tingkat

Kamis Non Penyuluhan desa/kelurahan 08:16 wib Balai Penyuluhan KB Laporan pengisian papan data penduduk dan data PUS
4 5-12-
2019
Penyuluhan Melakukan konseling kkbpk di tingkat desa/kelurhan 09:15 WIB Ds. Pulo kambing Akseptor penyuluhan akseptor KB PIL
Mengetahui :
Ka. UPT / Koordinator Penyuluhan KB Kecamatan Kluet Utara
Kecamatan Kluet Utara Penyuluh KB
Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

NIP. 19641103 198604 2 001 NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 5
NOMOR 19 TAHUN 2018
Minggu Ke : 2 (Kedua)
Bulan : Desember
Provinsi : Aceh
HARI /
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Senin Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah
1 9-12- Non Penyuluhan binaan 08:22 wib Balai Penyuluhan KB Rencana Tersusun rencana kerja bulanan didesa binaan
2019
Selasa
2 10-12-2019 Non Penyuluhan Menyusun rencana kerja bulanan program KKBPK di wilayah binaan 08:38 wib Balai Penyuluhan KB Kader Tersusun rencana kerja bulanan didesa binaan
Rabu Supaya para keluarga mau menjalankan 8 fungsi keluarga

3 11-12- Penyuluhan Melaksanakan Pembinaan kelompok kegiatan poktan BKB 09:10 wib Ds. Kota fajar Kader dalam membina rumah tangga
2019
4 Kamis Penyuluhan Melakukan konseling kkbpk di tingkat desa/kelurhan 10:00 wib Ds. Gunong pulo ibu hamil ibu hamil aman dan sehat memakai alkon mkjp dan non
12-12-2019 mkjp
Mengetahui :

NIP. 19641103 198604 2 001 NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 5
NOMOR 19 TAHUN 2018

Minggu Ke : 3 (Tiga)
Bulan : Desember
Provinsi : Aceh
HARI /
NO TANGGAL
POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN HASIL YANG DIHARAPKAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah

Non Penyuluhan binaan 08:17 wib Balai Penyuluhan KB Rencana Tersusun rencana jadwal kegiatan
Senin
1 16-12-2019
Penyuluhan Melakukan KIE Perorangan 12:00 wib Ds. Ruak kader Kader Paham Tentang Rencana KKBPK
Selasa
2 17-12-2019 Non Penyuluhan Melakukan sosialisasi hasil pendataan di tingkat desa/kelurahan 08:19 wib Balai Penyuluhan KB data menyusun data PUS aktif
Rabu
3 18-12-2019 Penyuluhan Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat desa/kelurahan 09:53 wib Ds. Simpang empat kepala desa evaluasi hasil kegiatan kampung KB
Jumat Puskesmas Kluet Meningkatnya pengetahuan dalam melakukan pencatatan

4 20-12-2019 Non Penyuluhan Melakukan fasilitas pelayanan KKBPK di tngkat desa/kelurahan 09:33 wib utara laporan dan pelaporan hasil pelayanan kb
Mengetahui :

NIP. 19641103 198604 2 001 NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 5
NOMOR 19 TAHUN 2018
Minggu Ke : 4 (Empat)
Bulan : Desember
Provinsi : Aceh
HARI /
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Senin Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah

1 23-12-2019 Non Penyuluhan binaan 08:09 wib Balai Penyuluhan KB Laporan Tersusun rencana jadwal kegiatan
Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (poktan) Bina

Penyuluhan Keluarga Remaja (BKR) 09:27 wib Ds. Fajar harapan Kader Menyampaikan Masalah BKR dan Tumbuh Kembang Anak
Kamis
2 26-12-2019
Penyuluhan Melakukan KIE Perorangan 14:08 wib Ds. Pulo kambing Laporan Tentang Kesehatan Lansia
Jumat
3 27-12-2019 Non Penyuluhan Menyusun materi Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 09:50 wib Balai Penyuluhan KB data Tersusunnya data dengan baik
Mengetahui :

NIP. 19641103 198604 2 001 NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 5
NOMOR 19 TAHUN 2018
Minggu Ke : 5 (Lima)
Bulan : Desember
Provinsi : Aceh
HARI /
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Senin Non Penyuluhan Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wlayah 08:26 wib Balai Penyuluhan KB Laporan Untuk Kelancaran kegiatan di desa binaan
30-12-2019 binaan
Selasa
2 31-12-2019 Penyuluhan Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan 08:54 wib Ds. Gunong pulo keucik koordinasi hasil pelayanan posyandu desa
Mengetahui :

NIP. 19641103 198604 2 001 NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 6
NOMOR 19 TAHUN 2018
FORMULIR
RENCANA KERJA BULANAN PROGRAM KKBPK
Bulan : Desember
Provinsi : Aceh
HARI /
NO TANGGAL POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN LOKASI SASARAN PELAKSANA KET
1 2 3 4 6 7 8 9
Non Penyuluhan Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah binaan Balai Penyuluhan KB Rencana PKB/PLKB
Senin
1 2-12-2019
Penyuluhan Melakukan konseling kkbpk di tingkat desa/kelurhan Ds. Simpang lhee Akseptor Pus PKB
Selasa
2 3-12-2019 Penyuluhan Melakukan Advokasi di tingkat desa/kelurhan Ds. Simpang empat kepala desa PKB
3 Rabu Non Penyuluhan Menyusun materi komunikasi, informasi, edukasi (KIE) Balai Penyuluhan KB Rencana PKB/PLKB
4-12-2019
Non Penyuluhan Melaksanakan persiapan fasilitas pelayanan KKBPK di tingkat desa/kelurahan Balai Penyuluhan KB Laporan PKB/PLKB
Kamis
4 5-12-
2019
Penyuluhan Melakukan konseling kkbpk di tingkat desa/kelurhan Ds. Pulo kambing Akseptor PKB
Senin
5 9-12- Non Penyuluhan Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah binaan Balai Penyuluhan KB Rencana PKB/PLKB
2019
Selasa
6 10-12-2019 Non Penyuluhan Menyusun rencana kerja bulanan program KKBPK di wilayah binaan Balai Penyuluhan KB Kader PKB/KADER
Rabu
7 11-12- Penyuluhan Melaksanakan Pembinaan kelompok kegiatan poktan BKB Ds. Kota fajar Kader PKB/KADER
2019
Kamis
8 12-12-2019 Penyuluhan Melakukan konseling kkbpk di tingkat desa/kelurhan Ds. Gunong pulo ibu hamil PKB/PLKB
Non Penyuluhan Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah binaan Balai Penyuluhan KB Rencana PKB/PLKB
Senin
9 16-12-2019
Penyuluhan Melakukan KIE Perorangan Ds. Ruak kader PKB/KADER
Selasa
10 17-12-2019 Non Penyuluhan Melakukan sosialisasi hasil pendataan di tingkat desa/kelurahan Balai Penyuluhan KB data PKB/PLKB
11 Rabu Penyuluhan Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat desa/kelurahan Ds. Simpang empat kepala desa PKB
18-12-2019
Jumat
12 20-12-2019 Non Penyuluhan Melakukan fasilitas pelayanan KKBPK di tngkat desa/kelurahan Puskesmas Kluet utara laporan PKB/PLKB
Senin
13 23-12-2019 Non Penyuluhan Monitoring dan evaluasi program KKBPK di tingkat desa/kelurahan Balai Penyuluhan KB Laporan PKB
Penyuluhan Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (poktan) Bina Keluarga Remaja (BKR) Ds. Fajar harapan Kader PKB/KADER
Kamis
14 26-12-2019
Penyuluhan Melakukan KIE Perorangan Ds. Pulo kambing Laporan PKB/PLKB
Jumat
15 27-12-2019 Non Penyuluhan Menyusun materi Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) Balai Penyuluhan KB data PKB/PLKB
Senin
16 30-12-2019 Non Penyuluhan Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wlayah binaan Balai Penyuluhan KB Laporan PKB/PLKB
Selasa
17 31-12-2019 Penyuluhan Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat kecamatan Ds. Gunong pulo keucik PKB
Mengetahui :
Ka. UPT / Koordinator Penyuluhan KB Kecamatan Kluet Utara, 10 Desember 2019

NIP. 19641103 198604 2 001 NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 9
NOMOR 19 TAHUN 2018
PEMBINA AKSEPTOR PER 10 ORANG

Hari / Tanggal : Kamis, 26 Desember 2019
Waktu : 09:27wib s/d Selesai wib
Lokasi / Tempat : Desa Fajar harapan
ALAMAT ALKON YANG

NO NAMA AKSEPTOR TANDA TANGAN
AKSEPTOR DIGUNAKAN
1 1......................
2 2.......................
3 3......................
4 4.....................
5 5.....................
6 6.....................
7
7......................
8
8......................
9
9.......................
10
10.....................
Mengetahui;
Keucik Fajar harapan Kluet utara , 26 Desember 2019
Penyuluh KB
……………………….. MASMINA
NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 24
NOMOR 19 TAHUN 2018
VISUM KEGIATAN PENYULUHAN KB
BULAN : DESEMBER
NAMA : MASMINA
LOKASI : DESA PULO KAMBING
ANGKAT
HARI / MENGETAHUI KREDIT PEBGESAHAN
NO POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN HASIL YANG DICAPAI
TANGGAL
NAMA TTD FROM A.L TP.PKB
Kamis
1 26-12- Penyuluhan Melakukan KIE Perorangan 14:08 wib Ds. Pulo kambing Laporan Tentang Kesehatan Lansia 0,01
2019
Mengetahui :
Ka. UPT / Koordinator Penyuluhan KB Kluet Utara, 26 Desember 2019

NIP. 19641103 198604 2 001 NIP. 19621231 198603 2 048
ANAK LAMPIRAN 29
NOMOR 19 TAHUN 2018
SURAT PENYAMPAIAN DAFTAR USULAN

PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI JABATAN FUNGSIONAL
PENYULUHAN KELUARGA BERENCANAN
Kepada Yth :
Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Aceh
Di
Tempat
1. Bersama ini kami sampaikan bahan usulan penilaian dan pentapan angka kredit atas nama-nama pejabat fungsional
Penyuluh Keluarga Berencana dan bukti fisiknya, sebagai berikut :
NO NAMA / NIP JABATAN PANGKAT/GOL. RUANG USULAN ANGKA KREDIT
1 2 3 4 5
SALEHA PKB
1 PENGATUR TK. I (III/b) 41.69
19620520 198603 2 003 PENYELIA
2. Demikian, atas perhatiannya kami ucapan terimakasih.
Tapaktuan, 30 Juli 2019

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN ACEH SELATAN
HALIZAN ISMAIL, SE
Pembina Tk. I
NIP. 19680404 199112 1 002
ND.NO.875.1/2019 Tgl.26 Juli 2019
ANAK LAMPIRAN 30
NOMOR 19 TAHUN 2018
DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

PENYULUHAN KELUARGA BERENCANAN
Nama Penyulu KB : SALEHA
NIP : 19630520 198602 2 003
Jabatan : Pengatur Muda
Kab/Kota : Aceh Selatan
Provinsi : Aceh
NO URAIAN ADA TIDAK

1 2 3 4
1 Surat Pengantar Penyampaian Usulan DUPAK dari Dinas Ada
2 Surat Pengantar Penyampaian Usulan DUPAK dari Kepala Perwakilan
3 Formulir Daftar Usulan Penilaian dan Penetapan Angka Kredit Ada
4 Foto Copy SK Jabatan Terakhir Ada
5 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat / Golongan Terakhir Ada
6 Foto Copy PAK Terakhir Tidak
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK Ada
8 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Program KKBPK Ada
9 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penggerakan Program KKBPK
10 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembagan Program KKBPK
11 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
12 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Penyuluh KB
Keterangan :
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,

PERLINDUNGAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN ACEH SELATAN
SEKRETARIS
HALIZAN ISMAIL, SE
ANAK LAMPIRAN 31
NOMOR 19 TAHUN 2018
BERITA ACARA HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
Pada hari ini, tanggal , yang bertanda tangan di bawah ini, sesuai dengan surat keputusan
Kepala Badan Kependudukandan Keluarga Berencana Nasional Nomor : / ,tanggal tentang
Pengankatan Tim Penilai Pusat/ Perwakilan telah melakukan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka
menetapkan angka kredit, terhadap :
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Gol.Ruang. TMT
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Fungsional Penyuluh KB. TMT
9. Unut Kerja
Hasil penilaian angka kredit tercamtum dalam lampitan Berita Acara ini.
*) Coret yang tidak perlu
Anggota Tim Penilai, Anggota Tim Penilai
……………………………….. ……………………………
Ketua Tim Penialai
………………………….
ANAK LAMPIRAN 1
NOMOR 19 TAHUN 2018
RENCANA KERJA PENDATAAN DI TINGKAT DESA/KELURAHAN

Desa / Kelurahan : DESA KUTA BARO
Kecamatan : SAWANG
Kabupaten / Kota : ACEH SELATAN
Provinsi : ACEH
WAKTU PELAKSANA/KADER ANGGARAN

NO KEGIATAN LOKASI SASARAN
PELAKSANAAN PENDATA PENDATAA
Mengetahui : Sawang, 15 Agustus 2019

Kepala Desa Kuta Baro Penyuluh KB
ABDULLAH SALEHA
NIP. 19620520 198603 2 003

Rencana Penyuluh KB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Penyuluh KB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANAK LAMPIRAN 2

PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUAKAN

NO WAKTU KEGIATAN TEMPAT / LOKASI PENANGGUNG JAWAB

Menyusun rencana kerja pendataan di

Menyusun rencana kerja pendataan di

Mengetahui : Pasie Raja., 07 januari 2019

NO NAMA ALAMAT JABATAN KLASIFIKASI IMP

Mengetahui : Pasie Raja, Februari 2019

Mengetahui : ..........................., 07 januari 2019

Rabu mengantar KV dan K I sebagai kartu identitas peserta KB

Melaksanakan persiapan fasilitas pelayanan KKBPK di tingkat

Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

Rabu Supaya para keluarga mau menjalankan 8 fungsi keluarga

Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

RENCANA KERJA MINGGUAN PROGRAM KKBPK

Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah

Jumat Puskesmas Kluet Meningkatnya pengetahuan dalam melakukan pencatatan

Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

Senin Menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK di wilayah

Melaksanakan pembinaan kelompok kegiatan (poktan) Bina

Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

PEMBINA AKSEPTOR PER 10 ORANG

ALAMAT ALKON YANG

Hj. IKMALUL HIMMAH, Amd.Keb MASMINA

SURAT PENYAMPAIAN DAFTAR USULAN

NO NAMA / NIP JABATAN PANGKAT/GOL. RUANG USULAN ANGKA KREDIT

2. Demikian, atas perhatiannya kami ucapan terimakasih.

Tapaktuan, 30 Juli 2019

DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

NO URAIAN ADA TIDAK

1 Surat Pengantar Penyampaian Usulan DUPAK dari Dinas Ada

2 Surat Pengantar Penyampaian Usulan DUPAK dari Kepala Perwakilan

3 Formulir Daftar Usulan Penilaian dan Penetapan Angka Kredit Ada

4 Foto Copy SK Jabatan Terakhir Ada

5 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat / Golongan Terakhir Ada

6 Foto Copy PAK Terakhir Tidak

7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penyuluhan Program KKBPK Ada

8 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Program KKBPK Ada

9 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penggerakan Program KKBPK

10 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembagan Program KKBPK

11 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi

12 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Penyuluh KB

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,

3. Nomor Seri KARPEG

4. Pangkat / Gol.Ruang. TMT

5. Tempat dan Tanggal Lahir

8. Jabatan Fungsional Penyuluh KB. TMT

Anggota Tim Penilai, Anggota Tim Penilai

RENCANA KERJA PENDATAAN DI TINGKAT DESA/KELURAHAN

WAKTU PELAKSANA/KADER ANGGARAN

Mengetahui : Sawang, 15 Agustus 2019

Anda mungkin juga menyukai