LEMBAR MONITORING KEGIATAN

UPAYA : KB
BULAN : JANUARI
PENANGGUNG JAWAB UPAYA : EVA YUANITA

PELAKSANAAN
EVALUASI HASIL
NO KEGIATAN /METODE / TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT
AKSES/
Melanjutkan
1 Kunjungan PUS yang tidak ber KB Tidak ada
kegiatan

2
Melanjutkan
Pembinaan Tentang KB ( KB Pasca Salin) Tidak ada
kegiatan

Melaksanakan pertemuan tentang Manfaat Melanjutkan

3 Tidak ada
menggunakan MKJP kegiatan

4
Pentingnya ikut KB pada PUS yang
Melanjutkan
mengalami 4"TERLALU" dan ALKI (Anemia, Tidak ada
kegiatan
Lila < 23,5 cm, penyakit Kronis dan IMS

Pemilihan mengunakan KB MKJP (Metode Melanjutkan

5 Tidak ada
Kontrasepsi Jangka Panjang) kegiatan

6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 tahun

Melanjutkan
dan PUS pasca keguguran tentang KB Tidak ada
kegiatan
terutama MKJP

Peningkatan pengetahuan tentang efek

7
samping dan kompliksi KB pada PUS

8
Melanjutkan
Media KIE Tidak ada
kegiatan

Melanjutkan
9 Penyuluhan tentang HIV pada Bumil K1 Tidak ada
kegiatan

10
Melanjutkan
Kunjungan Rumah pada PUS komplikasi Tidak ada
kegiatan

Melanjutkan
11 Kunjungan Rumah Pada PosPartun Tidak ada
kegiatan
 JADWAL MONITORING PUSKESMAS

BULAN
PROGRAM/ KEGIATAN PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENYULUHAN KB PJ KB
DESA BANGOREJO PJ KB 5
DESA KEBONDALEM PJ KB
DESA RINGINTELU PJ KB
DESA SUKOREJO PJ KB 6
KONSELING KB PJ KB
PENDATAAN PUS KB PJ KB
PEMERIKSAAN HIV IBU HAMIL PJ KB
10 11 12
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KEBUTUHAN/ HARAPAN SUMBER RENCANA TINDAK LANJUT

KEGIATAN

Pengadaan penyuluhan tentang Usulan penyuluhan tentang

macam-macam kontrasepsi Hasil PKP Th.2015 kontrasepsi melalui RUK 2016

Melakukan konseling KB
Konseling KB dengan dengan ABPK kepada akseptor
menggunakan ABPK Hasil PKP Th.2015 KB
Jumlah PUS yang ada di desa bisa Melakukan pendataan PUS KB
ter cover semua Hasil PKP Th.2015 di semua wilayah kerja
UHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI

PELAKSANA TEMPAT WAKTU

PJ KB DESA Apr-16 Terlaksana

PJ KB Puskesmas Setiap Bulan Terlaksana

PJ KB DESa Januari Terlaksana

 IEDENTIFIKASI PELUANG INOVATIF
Upaya Permasalahan Umpan balik/ usulan Perubahan regulasi Perubahan
pedoman

Promkes

Kesling ABJ rendah Usulan Kepala desa Suci untuk

membentuk PKK Jumantik
ANG INOVATIF
Perubahan Peluang Inovasi Tindak lanjut Evaluasi tindak lanjut
tekhnologi

Penggunaan Membuat Facebook Penunjukan sudah terbentuk tim

Media sosial Fanpage tentang admin Fanpage
seputar informasi dan
kesehatan pembentukan
tim promosi
Medsos

Pembentukan Ibu RTL Ibu Peduli Terlaksana

Peduli Jentik Jentik
 IDENTIFIKASI UMPAN BALIK
RENCANA TINDAK LANJUT
UMPAN BALIK SUMBER
KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB
Penyuluhan KB lebih sering survei Pemanggilan petugas Ka Pus
dilakukan

Konseling diakukan tiap pasien survei Pemanggilan petugas Ka Pus

melakukan kunjungan

Pendataan sudah terlaksana Data Wawancara PJ KB

dengan baik
N BALIK
ANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
TEMPAT WAKTU
Desa Setiap bulan Belum
terlaksana

Puskesmas Setiap bulan Terlaksana

Desa Februari Terlaksana

 DAFTAR KEPEGAWAIAN UKM DAN STA
Per Januari 2016
No Nama Petugas Pendidikan terakhir Jabatan Kompetensi Tambahan/
Pelatihan

1 Enny Ruslikawati, SST S1 Kebidanan PJ KIA APN, CTU,

2 Kharisma Ria D3 Kebidanan Pelaksana KIA APN
3 Siti Shofiyah D3 Keperawatan PJ Surveilans BLS

4 Bambang Kurniadi SMA PJ Promkes

FTAR KEPEGAWAIAN UKM DAN STANDAR KOMPETENSI
Per Januari 2016
Standar Kompetensi dan Kesenjangan Tindak Lanjut
Kompetensi Tambahan
Kompetensi Kompetensi tambahan

D4 Kebidanan, APN, CTU

D3 kebidanan, APN, CTU pelatihan CTU Usulan pelatihan CTU
D3 kesehatan, RHA Pelatihan RHA Usulan pelatihan RHA
Usulan pelatihan
D3 Kesehatan, Pelatihan Promkes D3 Kesehatan Pealatihan promkes Promkes
Evaluasi Tindak
Lanjut

Terlaksana
Terlaksana

Terlaksana
IDENTIFIKASI HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN

HAMBATAN PELAKSANAAN RENCANA TIND

KEGIATAN
Keditaktepatan waktu kehadiran
peserta penyuluhan
PENYEBAB SUMBER
KEGIATAN
Waktu pelaksanaan survey Koordinasi dengan kepala
penyuluhan bersamaan desa atau perangkat desa
dengan kegiatan di desa

Adanya penolakan dan Adanya penerimaan dan survey Koordinasi antara bidan
penerimaan pada pasien penolakan pada pasien dan pasien
Adanya ketidaksesuaian data di Adanya pemindahan Data dari Koordinasi antara bidan
desa dengan orangnya tempat tinggal desa dengan kader
RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
PELAKSANA TEMPAT WAKTU
PJ KB Desa Januari 2016 Terlaksana

PJ KB Puskesmas Setiap bulan Terlaksana

PJ KB Desa Februari ,2016 Terlaksana

 RENCANA TINDAK LANJUT

KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB SASARAN TEMPAT

Koordinasi Kepala Desa atau perangkat desa PJ KB PUS DESA
Koordinasi antara bidan dan pasien PJ KB PUS ber-KB Puskesmas
Koordinasi antara bidan dan kader PJ KB PUS Desa
 WAKTU EVALUASI
Januari 2017 Belum Terlaksana
Januari 2017 Belum Terlaksana
Januari 2017 Belum Terlaksana
 RENCANA PENINGKATAN SDM (pokja 1)

NO PENINGKATAN SDM SASARAN JUMLAH TEMPAT

1 Pelatihan CTU Bidan desa Suci 3 Orang Dinas Kesehatan
Bidan Honorer
2 Pelatihan PPGD Perawat UGD 7 orang Puskesmas
3 Pelatihan USG Dokter Puskesmas 1 orang Surabaya
GKATAN SDM (pokja 1)

PELAKSANA SUMBER DANA WAKTU KETERANGAN EVALUASI

Dinkes APBD Jan-16 Usulan Dinkes TERLAKSANA

RSSG JKN Agustus 2016

RSDS JKN Agustus 2017
 laporan orientasi (pokja 1)

Nama Petugas : Lailatul Hidayah

Jabatan Lama : Pelaksana Poli Umum
Jabatan Baru : PJ TB dan Kusta
Laporan Hasil Orientasi :
mendapatkan materi kebijakan P2 TB dan Kusta dari Kepala Puskesmas
mendapatkan materi pencatatan TB 01

Evaluasi Orientasi berjalan baik, peserta mengikuti dan telah memahami materi

Tindak Lanjut Melanjutkan tugas sebagai PJ P2 TB dan Kusta

Penerbitan SK penanggung jawab

Ka TU Pelaksana Orientasi
Arif Mujahidin Lailatul Hidayah

Mengetahui Kepala Puskesmas

dr. Anik Luthfiyah, M.Ked.Trop

kuesioner umpan baik pertemuan

Pertemuan :
Tanggal Pelaksanaan :
(ISILAH DENGAN TANDA CEK (V) PADA KOLOM YANG SESUAI DENGAN PENDAPAT ANDA)

No Pertanyaan STS TS S SS
1 Pertemuan dilaksanakan tepat waktu
2 Materi yang disampaikan bermanfaat
3 Narasumber memberikan materi dengan jelas

Masukan / Saran : …………………………………………

 KUESIONER UMPAK BALIK KEGIATAN

Kegiatan : Posyandu pos ....................desa...............................

Tanggal Pelaksanaan :
(BERI TANDA SILANG PADA JAWABAN YANG SESUAI)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Posyandu selalu dilaksanakan sesuai jadwal? a. Ya

2 Apakah Bidan selalui hadir dalam kegiatan Posyandu? a. Ya

3 Apakah bayi/balita mendapatkan PMT? a. Ya
4 Apakah kader selalu hadir dalam kegiatan Posyandu a. Ya
5 Bagaimana pendapat anda tentang PMT yang diberikan?
- Rasa a. kurang enak
- Jumlah a. Kurang banyak
- jenis a. kurang bervariasi

Masukan / Saran : …………………………………………

KUESIONER UMPAK BALIK KEGIATAN

Kegiatan : Posyandu pos .................desa

Tanggal Pelaksanaan :
(BERI TANDA SILANG PADA JAWABAN YANG SESUAI)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Posyandu selalu dilaksanakan sesuai jadwal? a. Ya
2 Apakah Bidan selalui hadir dalam kegiatan Posyandu? a. Ya
3 Apakah bayi/balita mendapatkan PMT? a. Ya
4 Apakah kader selalu hadir dalam kegiatan Posyandu? a. Ya
5 Bagaimana pendapat anda tentang PMT yang diberikan?
- Rasa a. kurang enak
- Jumlah a. Kurang banyak
- jenis a. kurang bervariasi

Masukan / Saran : …………………………………………

KEGIATAN

Jawaban
b. Kadang-kadang c. Tidak

b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

b. Kadang-kadang c. Tidak
b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

b. cukup c. sangat enak

b. cukup c. terlalu banyak
b. cukup bervariasi

KEGIATAN

Jawaban
b. Kadang-kadang c. Tidak
b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang c. Tidak
b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

b. cukup c. sangat enak

b. cukup c. terlalu banyak
b. cukup bervariasi
 URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA

NAMA : Bambang Kurniadi

JABATAN : PJ Promkes
NO URAIAN MONITORING
A TUGAS
- Membuat perencanaan kegiatan (RUK) Promkes v
- Membuat KAK Kegiatan Promkes v
- Membuat laporankegiatan v

B TANGGUNG JAWAB

C KEWENANGAN
- Mengkoordinasi pelaksana kegiatan UKS
WAB UKM DAN PELAKSANA

KETERANGAN

tidak tepat waktu

SANA