SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat (sesuai KTP) :

Agama :
Pekerjaan :
Nomor telepon :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan

Pengadilan Negeri yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya

melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000