R/I/SUB PPKBD

REGISTER SUB PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA

NAMA SUB PPKBD : DUSUN/RW :
RT : DESA/KELURAHAN : TAHUN

NAMA HASIL PEMBINAAN KESERTAAN BER KB *)

NO
ISTRI SUAMI UMUR ISTRI J F M A M J J A S O N D
 NAMA HASIL PEMBINAAN KESERTAAN BER KB *)
NO
ISTRI SUAMI UMUR ISTRI J F M A M J J A S O N D

Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

Jumlah Peserta KB Aktif
IUD
MOW
MOP
KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
PIL
JUMLAH pus Bukan Peserta KB
a. Hamil
b. Ingin Anak Segera ( IAS )
 NAMA HASIL PEMBINAAN KESERTAAN BER KB *)
NO
ISTRI SUAMI UMUR ISTRI J F M A M J J A S O N D

c. Ingin Anak di Tunda ( IAT )

d. Tidak Ingin Anak Lagi ( TIAL )

PARAF KETUA SUB PPKBD

PARAF PPKBD

*) Coret yang tidak perlu

KETERANGAN
1) PUS Ingin Anak Segera : Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu kurang dari 2 tahun
2) PUS Ingin Anak di Tunda: Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu 2 tahun ke atas
EMBINA KELUARGA BERENCANA DESA

KET
KET
KET
 TARGET/ PERKIRAAN PERMINTAAN MASYARAKAT ( PPM )
AKSEPTOR AKTIF JALUR PEMERINTAH DAN SWASTA
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

NON HORMONAL HORMONAL

DUSUN/ TOTAL
NO IUD MOW MOP KONDOM JUMLAH IMPLANT SUNTIK PIL JUMLAH
RW
P S P S P S P S P S PS P S P S P S P S PS P S PS

JUMLAH

……………………, ………………………….
Mengetahui : PKB/PLKB/TPD
Kepala UPTD PP dan PA Cibogo
Rd. RACHMAT GUMELAR M, S.Pd …………………………………….
NIP. 19640510 199003 1 008
 PENCAPAIAN PESERTA KB BARU ( PB ) PEMERINTAH DAN SWASTA
KECAMATAN :
DESA/ KEL. :
BULAN :

PENCAPAIAN SAMPAI DENGAN BULAN LALU PENCAPAIAN BULAN INI

NO RW PPM IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH
TOTAL
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

JUMLAH

PENCAPAIAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

SISA
NO RW IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH PROSEN
PPM TOTAL
P S P S P S P S P S P S P S P S TASE

…………………………………., ……………………………………
PKB/PLKB/TPD

…………………………………………………………….
 JUMLAH

PENCAPAIAN PESERTA KB GANTI CARA (GC) PEMERINTAH DAN SWASTA

KECAMATAN :
DESA/ KEL. :
BULAN :

PENCAPAIAN SAMPAI DENGAN BULAN LALU PENCAPAIAN BULAN INI

NO RW PPM IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH
TOTAL
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

JUMLAH

PENCAPAIAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

SISA
NO RW IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH PROSEN
PPM TOTAL
TASE
 SISA
NO RW PROSEN
PPM TOTAL
P S P S P S P S P S P S P S P S TASE

…………………………………., ……………………………………
PKB/PLKB/TPD

…………………………………………………………….

JUMLAH

PENCAPAIAN PESERTA KB BARJ (PB) DAN GANTI CARA (GC) PEMERINTAH DAN SWASTA
KECAMATAN :
DESA/ KEL. :
BULAN :

PENCAPAIAN SAMPAI DENGAN BULAN LALU PENCAPAIAN BULAN INI

NO RW PPM IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH
TOTAL
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
 JUMLAH

PENCAPAIAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

SISA
NO RW IUD MOP MOW IMP STK PIL KDM JUMLAH PROSEN
PPM TOTAL
P S P S P S P S P S P S P S P S TASE

…………………………………., ……………………………………
PKB/PLKB/TPD

…………………………………………………………….

JUMLAH
PESERTA KB BARU ( PB ) PEMERINTAH DAN SWASTA

PENCAPAIAN BULAN INI

TOTAL
ERTA KB GANTI CARA (GC) PEMERINTAH DAN SWASTA

PENCAPAIAN BULAN INI

TOTAL
B BARJ (PB) DAN GANTI CARA (GC) PEMERINTAH DAN SWASTA

PENCAPAIAN BULAN INI

TOTAL
 TARGET/ PERKIRAAN PERMINTAAN MASYARAKAT ( PPM )
PEMBINAAN DAN SOSOK SERTA KELUARGA YANG IKUT KEGIATAN BKB
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

SASARAN SOSOK
DUSUN /
NO.
RW PPM KELUARGA JUMLAH
JUMLAH KELUARGA DASAR BERKEMBANG MANDIRI
YANG IKUT KELOMPOK BKB

JUMLAH

……………………, ………………………….
Mengetahui : PKB/PLKB/TPD
Kepala UPTD PP dan PA Cibogo
 Rd. RACHMAT GUMELAR M, S.Pd …………………………………….
NIP. 19640510 199003 1 008

TARGET/ PERKIRAAN PERMINTAAN MASYARAKAT ( PPM )

PEMBINAAN DAN SOSOK SERTA KELUARGA YANG IKUT KEGIATAN BKR
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

SASARAN SOSOK
DUSUN /
NO.
RW PPM KELUARGA JUMLAH
JUMLAH KELUARGA DASAR BERKEMBANG MANDIRI
YANG IKUT KELOMPOK BKB

JUMLAH

……………………, ………………………….
Mengetahui : PKB/PLKB/TPD
 Kepala UPTD PP dan PA Cibogo

Rd. RACHMAT GUMELAR M, S.Pd …………………………………….

NIP. 19640510 199003 1 008

TARGET/ PERKIRAAN PERMINTAAN MASYARAKAT ( PPM )

PEMBINAAN DAN SOSOK SERTA KELUARGA YANG IKUT KEGIATAN BKL
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

SASARAN SOSOK
DUSUN /
NO.
RW PPM KELUARGA JUMLAH
JUMLAH KELUARGA DASAR BERKEMBANG MANDIRI
YANG IKUT KELOMPOK BKB
 JUMLAH

……………………, ………………………….
Mengetahui : PKB/PLKB/TPD
Kepala UPTD PP dan PA Cibogo

Rd. RACHMAT GUMELAR M, S.Pd …………………………………….

NIP. 19640510 199003 1 008

TARGET/ PERKIRAAN PERMINTAAN MASYARAKAT ( PPM )

PEMBINAAN DAN SOSOK SERTA KELUARGA YANG IKUT KEGIATAN UPPKS
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

SASARAN SOSOK
DUSUN /
NO.
RW PPM KELUARGA JUMLAH
JUMLAH KELUARGA DASAR BERKEMBANG MANDIRI
YANG IKUT KELOMPOK BKB
JUMLAH

……………………, ………………………….
Mengetahui : PKB/PLKB/TPD
Kepala UPTD PP dan PA Cibogo

Rd. RACHMAT GUMELAR M, S.Pd …………………………………….

NIP. 19640510 199003 1 008
Sumber : 1. Pos KB dan Bidan Desa (Pemerintah/Swasta)
LAPORAN BULANAN BINA KELUARGA BALITA
DESA/KELURAH :
KECAMATAN :
BULAN :

KATEGORI KADER SASARAN ALAT PERAGA

KEL.

KEMBANG
JUMLAH YANG

MANDIRI

DILATIH

DILATIH
NO. RW IQRO

BELUM
DASAR
RT IKUT APE KANTONG APE
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5

TELAH
JML JML JML BKB BAKU BER BERKEM

BER
THN THN THN THN THN
BKB MAKNA BANG

JUMLAH

………………………………., ………………………………………….
 PKB/PLKB/TPD

…………………………………………………………………
 Sumber : 1. Pos KB dan Bidan Desa ( Pemerintah/Swasta)
2. Pertemuan Pos KB dan Sub Pos KB
3. Pertemuan Sub Pos KB dengan Kelompok KB

NOMINASI CALON AKSEPTOR

DESA/KELURAHAN : …………………………….………
KECAMATAN : …………………………….………
BULAN : …………………………….………
NAMA DAN NIK KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
UMUR JUMLAH UMUR TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/RW KET.
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI IUD MOP MOW IMPL STK PIL KDM

10
…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD

……………………………………………..
 NOMINASI PB
DESA/ KELURAHAN :
KECAMATAN :
BULAN :

NAMA UMUR
TANGGAL TEMPAT UMUR JML ALKON YANG
NO. NOMOR SERI KARTU ANAK
MASUK KB PELAYANAN ISTRI ANAK DILAYANI
ISTRI SUAMI TERKECIL
 NAMA UMUR
TANGGAL TEMPAT UMUR JML ALKON YANG
NO. NOMOR SERI KARTU ANAK
MASUK KB PELAYANAN ISTRI ANAK DILAYANI
ISTRI SUAMI TERKECIL
 NAMA UMUR
TANGGAL TEMPAT UMUR JML ALKON YANG
NO. NOMOR SERI KARTU ANAK
MASUK KB PELAYANAN ISTRI ANAK DILAYANI
ISTRI SUAMI TERKECIL
 NAMA UMUR
TANGGAL TEMPAT UMUR JML ALKON YANG
NO. NOMOR SERI KARTU ANAK
MASUK KB PELAYANAN ISTRI ANAK DILAYANI
ISTRI SUAMI TERKECIL

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD

……………………………………………..
NOMINASI PB

ALAMAT RT/RW
ALAMAT RT/RW
ALAMAT RT/RW
 ALAMAT RT/RW

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD

……………………………………………..
 Sumber : 1. Pos KB dan Bidan Desa ( Pemerintah/Swasta)

NOMINASI AKSEPTOR BARU

DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………...….……
KECAMATAN : ………………………………………………………...….……
BULAN : ………………………………………………………...….……

UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN

TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL
 UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL
 UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL
 UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL
 UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL
 UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL
 UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL
 UMUR JML UMUR KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
TGL/BLN JADI
NO. NAMA AKSEPTOR NIK AKSEP ANAK ANAK ALAMAT RT/RW
AKSEPTOR TOR TERKECIL IUD MOP MOW IMPL STK PIL

JUMLAH

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD

……………………………………………..
NOMINASI AKSEPTOR BARU

TEMPAT TAHAP KET.

KS
PELAYANAN
TEMPAT TAHAP KET.
KS
PELAYANAN
TEMPAT TAHAP KET.
KS
PELAYANAN
TEMPAT TAHAP KET.
KS
PELAYANAN
TEMPAT TAHAP KET.
KS
PELAYANAN
TEMPAT TAHAP KET.
KS
PELAYANAN
TEMPAT TAHAP KET.
KS
PELAYANAN
 TEMPAT TAHAP KET.
KS
PELAYANAN

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD

……………………………………………..
 Sumber 1. Pos KB dan Bidan Desa ( Pemerintah/Swasta)
2. Pertemuan Pos KB dan Sub Pos KB
R/I/ANEKA- NOMINASI PESERTA KB
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………..

NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT

UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
 NAMA UMUR KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN TANGGAL TEMPAT
UMUR JML TAHAP
NO ANAK ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI NIK SUAMI NIK IUD MOP MOW IMPL PELAYANAN PELAYANAN
R/I/ANEKA- NOMINASI PESERTA KB

KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
KET.
 Sumber : 1. Pos KB dan Bidan Desa ( Pemerintah/Swasta)

R/I/PIL- NOMINASI PESERTA KB PIL

DESA/KELURAHAN : ……………………………......
KECAMATAN : ……………………………......

NAMA DAN NIK ULANGAN

UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
R/I/PIL- NOMINASI PESERTA KB PIL

ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
 Sumber : 1. Pos KB dan Bidan Desa ( Pemerintah/Swasta)

R/I/SUNTIK- NOMINASI PESERTA KB SUNTIK

DESA/KELURAHAN : ……………………………......
KECAMATAN : ……………………………......

NAMA DAN NIK ULANGAN

UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
 NAMA DAN NIK ULANGAN
UMUR JML. UMUR TAHAP
NO ANAK TGL, BLN KKB ALAMAT RT/ RW
ISTRI ANAK TERKECIL KS
ISTRI SUAMI 1 2 3 4 5 6 7
R/I/SUNTIK- NOMINASI PESERTA KB SUNTIK

ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
ULANGAN
KET.
8 9 10 11 12
 LAPORAN BULANAN PERNIKAHAN

KECAMATAN :
DESA/KEL. :
BULAN :

UMUR NIKAH PERTAMA

JUMLAH JUMLAH JUMLAH
WUS NIKAH LAKI- LAKI WANITA
NO. RW BELUM PERKAWIN PERTAMA
AN DIBAWAH 19-20 21-25 DIATAS DIBAWAH DIATAS
NIKAH WAITA 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
19 THN 25 THN 16 THN 25 THN

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD
……………………………………………..
LAPORAN BULANAN PERNIKAHAN

KET.
Sumber : 1. Pos KB
2. Pertemuan Pos KB dengan Sub Pos KB

INVENTARISASI INSTITUSI MASYARAKAT PEDESAAN ( IMP )

DESA/ KELURAHAN :
KECAMATAN :

JABATAN
NIK JENIS
NO. NAMA USIA KADER ALAMAT RT/ RW
KELAMIN POS KB SUB POS KB KELOMPOK KB
 JABATAN
NIK JENIS
NO. NAMA USIA KADER ALAMAT RT/ RW
KELAMIN POS KB SUB POS KB KELOMPOK KB
 JABATAN
NIK JENIS
NO. NAMA USIA KADER ALAMAT RT/ RW
KELAMIN POS KB SUB POS KB KELOMPOK KB

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD

……………………………………………..
RISASI INSTITUSI MASYARAKAT PEDESAAN ( IMP )

KET
KET
 KET

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD

……………………………………………..
Sumber : 1. Pos KB & Ka.Ur Kesra
2. AMIL/ KUA

NOMINASI PENGANTIN BARU

DESA :
KECAMATAN :
BULAN :

NAMA PENGANTIN DAN NIK

NO. UMUR ISTRI KAWIN KE
ISTRI SUAMI

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD
……………………………………………..
NOMINASI PENGANTIN BARU

ALAMAT RT / RW

…………………………., ……………………………………….
PKB/PLKB/TPD
……………………………………………..
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN POS KB DENGAN SUB POS KB

DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
BULAN :

NO. NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

Mengetahui : …………………, …………………………………

……………………………………………………. ……………………………………………
………………………………………………. ……………………………………………
 DAFTAR HADIR
N POS KB DENGAN SUB POS KB

TANDA TANGAN

…………………, …………………………………

……………………………………………
……………………………………………
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN :
HARI, TANGGAL :
DESA :
KECAMATAN :

NO. NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

Mengetahui : …………………, …………………………………

……………………………………………………. ……………………………………………

………………………………………………. ……………………………………………
DAFTAR HADIR

TANDA TANGAN

…………………, …………………………………

……………………………………………

……………………………………………
 Sumber : 1. Lurah/ Kepala Desa
2. Pos KB/PPKBD dan Para Kaur, Kasi Kel./Desa

NOMINASI TOMA, TOGA DAN TODA

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
BULAN :

JENIS SEBAGAI TOKOH TAHAPAN KS

NO NAMA NIK USIA PEKERJAAN
KELAMIN MASY. AGAMA ADAT PRA KS KS I KS II KS III
………………………., ………………………………

PKB/PLKB/TPD

…………………………………………..
NOMINASI TOMA, TOGA DAN TODA

ALAMAT RT RW KET
………………………., …………………………………

PKB/PLKB/TPD

…………………………………………..
 DAFTAR HADIR
RAPAT KOORDINASI TINGKAT DESA ( RAKORDES)

DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
BULAN :

NO. NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

…………………, …………………………………
 Kepala Desa ……………………………..

……………………………………………

NOTULEN
 DAFTAR HADIR
RDINASI TINGKAT DESA ( RAKORDES)

TANDA TANGAN

…………………, …………………………………
 Kepala Desa ……………………………..

……………………………………………

NOTULEN
 NOTULEN
KEGIATAN :
HARI :
TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NOTULIS

……………………………………………….
 VISUM KEGIATAN PENYULUH KB
BULAN :
NAMA PKB :
LOKASI KERJA :

HASIL YANG MENGETAHUI

No HARI/TANGGAL POKOK KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN WAKTU LOKASI SASARAN
DICAPAI
NAMA TTD

5
6

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29
30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48

49

50

Cibogo,
Diketahui
…………………………………………………….. Penyuluh KB
…………………………………………….

……………………………………………. ………………………………
NIP. ……………...……………………….. NIP. ………………………
UM KEGIATAN PENYULUH KB

ANGKA
PENGESAHAN
KREDIT

FORM A.L TP.PKB

Cibogo,

Penyuluh KB

………………………………………………..
NIP. …………………………………….
 JUMLAH BALITA, BAYI LAHIR/ MENINGGAL, WUS, PUS, I
BULAN : …………………….………...…

DESA : SADAWARNA
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATE : SUBANG

BALITA

NO RW 0-12 BLN 1 < 2 THN 2 < 3 THN 3 < 4 THN 4 < 5 THN 5 < 6 THN
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 001
2 002
3 003
4 004
5 005
6 006
7 007
8 008
9 009
JUMLAH

MENGETAHUI :
PENYULUH KB …………………..

YANTO MULYANTO
NIP. 19630315 198603 1 016

JUMLAH BALITA, BAYI LAHIR/ MENINGGAL, WUS, PUS, I

BULAN : …………………….………...…

DESA : SUMURBARANG
KECAMATA: CIBOGO
KABUPATE: SUBANG

BALITA

NO RW 0-12 BLN 1-5 TH

BARU LAMA BARU
NO RW

L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 001
2 002
3 003
4 004
5 005
6 006
JUMLAH

MENGETAHUI :
PENYULUH KB PENYELIA,

YANTO MULYANTO
NIP. 19630315 198603 1 016

JUMLAH BALITA, BAYI LAHIR/ MENINGGAL, WUS, PUS, I

BULAN : …………………….………...…

DESA : CIBALANDONGJAYA
KECAMATA: CIBOGO
KABUPATE: SUBANG

BALITA

NO RW 0-12 BLN 1-5 TH

BARU LAMA BARU
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 001
2 002
3 003
4 004
5 005
JUMLAH
 MENGETAHUI :
PENYULUH KB PENYELIA,

YANTO MULYANTO
NIP. 19630315 198603 1 016
NGGAL, WUS, PUS, IBU HAMIL, MENYUSUI
……………….………...…

IBU JUMLAH BAYI

5 < 6 THN WUS MEN YANG LAHIR YANG KET.

HAMIL (USIA KANDUNGAN …. BULAN )
LAMA PUS YUS MENINGGAL
L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UI L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

SADAWARNA, ……………………………………….
POS KB/ PPKBD ………………………

KARSIH

NGGAL, WUS, PUS, IBU HAMIL, MENYUSUI

……………….………...…

IBU JUMLAH BAYI

YANG KETER
1-5 TH WUS ME YANG MENINGG ANGA
LAMA PUS NYU LAHIR AL N
SUI
 KETER
WUS ME ANGA
PUS NYU N
L P SUI L P L P
9 10 11 12 14 15 16 17 18 19

…………………….………., ……………………………………….
POS KB DESA SUMURBARANG

……………………………………………..

NGGAL, WUS, PUS, IBU HAMIL, MENYUSUI

……………….………...…

IBU JUMLAH BAYI

YANG KETER
1-5 TH WUS ME YANG MENINGG ANGA
LAMA PUS NYU LAHIR AL N
L P SUI L P L P
9 10 11 12 14 15 16 17 18 19
…………………….………., ……………………………………….
POS KB DESA CIBALANDONGJAYA

……………………………………………..
 DATA REKAPITULASI JUMLAH PEND
BULAN : …………………..…………

DESA : SADAWARNA
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATEN : SUBANG

JUMLAH PENDUDUK LAHIR MATI DATANG

AWAL BULAN
NO. RW
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L

1 001

2 002

3 003

4 004

5 005

6 006

7 007

8 008

9 009

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA DESA SADAWARNA

JUHEDI RUDIAWAN

DATA REKAPITULASI JUMLAH PEND

 BULAN : …………………..…………

DESA : SUMURBARANG
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATEN : SUBANG

JUMLAH PENDUDUK LAHIR MATI DATANG

AWAL BULAN
NO. RW
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L

1 001

2 002

3 003

4 004

5 005

6 006

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA DESA SUMURBARANG

…………………………………………………..

DATA REKAPITULASI JUMLAH PEND

BULAN : …………………..…………
DESA : CIBALANDONGJAYA
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATEN : SUBANG

JUMLAH PENDUDUK LAHIR MATI DATANG

AWAL BULAN
NO. RW
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L

1 001

2 002

3 003

4 004

5 005

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA DESA SADAWARNA

…………………………………………………..
LASI JUMLAH PENDUDUK
……………..………………

JUMLAH PENDUDUK AKHIR

DATANG PINDAH BULAN INI
KET.
P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH KK

SADAWARNA., ………………………………………..
SEKRETARIS DESA,

SAMSURI SUGANDA

LASI JUMLAH PENDUDUK

……………..………………

JUMLAH PENDUDUK AKHIR

DATANG PINDAH BULAN INI
KET.
P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH KK

…………………………..,
………………………………………..
KAUR. PEMERINTAHAN

………………………………………………

LASI JUMLAH PENDUDUK

……………..………………
 JUMLAH PENDUDUK AKHIR
DATANG PINDAH BULAN INI
KET.
P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH KK

…………………………..,
………………………………………..
KAUR. PEMERINTAHAN

………………………………………………
 BUKU REGISTER NIKAH/TALAK/C
TAHUN : ……………………

DESA : SADAWARNA
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATEN : SUBANG

SUAMI
TANGGAL
NO. MENIKAH TALAK
TANGGAL LAHIR/
RUJUK CERAI NAMA ALAMAT NO KTP STATUS
UMUR

1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI :
KEPALA DESA SADAWARNA

JUHEDI RUDIAWAN
 BUKU REGISTER NIKAH/TALAK/C
TAHUN : ……………………

DESA : SUMURBARANG
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATEN : SUBANG

SUAMI
TANGGAL
NO. MENIKAH TALAK
TANGGAL LAHIR/
RUJUK CERAI NAMA ALAMAT NO KTP STATUS
UMUR

1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI :
KEPALA DESA SUMURBARANG
 …………………………………………………

BUKU REGISTER NIKAH/TALAK/C

TAHUN : ……………………

DESA : CIBALANDONGJAYA
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATEN : SUBANG

SUAMI
TANGGAL
NO. MENIKAH TALAK
TANGGAL LAHIR/
RUJUK CERAI NAMA ALAMAT NO KTP STATUS
UMUR

1 2 3 4 5 6
 MENGETAHUI :
KEPALA DESA CIBALANDONGJAYA

…………………………………………………
REGISTER NIKAH/TALAK/CERAI/RUJUK (NTCR)
TAHUN : …………………………………

ISTERI

TANGGAL LAHIR/
PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO KTP STATUS PEKERJAAN
UMUR

7 8 9 10 11 12

……………….., …………………………………………
SEKDES

SAMSURI SUGANDA
REGISTER NIKAH/TALAK/CERAI/RUJUK (NTCR)
TAHUN : …………………………………

ISTERI

TANGGAL LAHIR/
PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO KTP STATUS PEKERJAAN
UMUR

7 8 9 10 11 12

………………………………., ………………………………………
SEKRETARIS DESA
 ……………………………………………….

REGISTER NIKAH/TALAK/CERAI/RUJUK (NTCR)

TAHUN : …………………………………

ISTERI

TANGGAL LAHIR/
PEKERJAAN NAMA ALAMAT NO KTP STATUS PEKERJAAN
UMUR

7 8 9 10 11 12
………………………………., ………………………………………
SEKRETARIS DESA

……………………………………………….
 Formulir : f.2d

WALI KET.

13 14

………………………………………
ES

MSURI SUGANDA
 Formulir : f.2d

WALI KET.

13 14

…., …………………………………………
KRETARIS DESA
……………………………….

Formulir : f.2d

WALI KET.

13 14
…., …………………………………………
KRETARIS DESA

……………………………….
 DAFTAR PESERTA KB AKTIF (PA) DAN PASANGAN USIA SU
BULAN : ………………………………………..

RT / RW :
DESA :
KECAMATAN : CIBOGO
KABUPATEN : SUBANG

PASANGAN USIA SUBUR

UMUR
JUMLAH TAHAPAN
NO. NAMA USIA ANAK
ANAK KS
TERKECIL
ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI

2 `

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47
48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85
86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100
N PASANGAN USIA SUBUR ( PUS )
…………………………..

MIX KONTRASEPSI

NON HORMONAL HORMONAL KET

MOP MOW IUD KDM JUMLAH IMPL STK PIL JUMLAH

R/I/PUS
REGISTER KELUARGA :
RT :
RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA UMUR ISTRI (TAHUN)

JML JIWA JML WANITA

NON JUMLAH
NO. PUS DALAM USIA SUBUR
PUS ANAK
KELUARGA (15-49 Th)
ISTRI SUAMI 15-19 20-29 30-49 >50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 KESERTAAN BER-KB
ANAK USIA SEKOLAH
(7 -21 Th)
JUMLAH PESERTA KB AKTIF
UMUR
ANAK BUKAN IUD MOP MOW IMPLANT
PESERTA
TERKECIL PESERTA
TIDAK KB
SEKOLAH KB
SEKOLAH PEMERINT PEMERINT PEMERINT PEMERINT
SWASTA SWASTA SWASTA
AH AH AH AH

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 DATA POTENSI

AAN BER-KB BUKAN PESERTA KB

JUMLAH PESERTA KB AKTIF JAN

TIDAK
IMPLANT SUNTIK PIL KONDOM INGIN INGIN TAHAPAN KS
INGIN
HAMIL ANAK ANAK
ANAK
SEGERA DITUNDA
PEMERINT PEMERINT PEMERINT LAGI SELURUH KPS &
SWASTA SWASTA SWASTA SWASTA TAHAPAN
AH AH AH KS 1
KS

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
DATA POTENSI WILAYAH

JAN FEB MAR APR

PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN

SELURUH SELURUH SELURUH

BUKAN KPS & BUKAN KPS & BUKAN KPS & BUKAN
PBI TAHAPAN PBI TAHAPAN PBI TAHAPAN PBI
PBI KS 1 PBI KS 1 PBI KS 1 PBI
KS KS KS

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
 HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELAYANAN

MEI JUN JUL AGS

TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN

SELURUH SELURUH SELURUH SELURUH

KPS & BUKAN KPS & BUKAN KPS & BUKAN KPS &
TAHAPAN PBI TAHAPAN PBI TAHAPAN PBI TAHAPAN PBI
KS 1 PBI KS 1 PBI KS 1 PBI KS 1
KS KS KS KS

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
AGS SEP OKT NOV DES

PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS PESERTA JKN TAHAPAN KS

SELURUH SELURUH SELURUH SELURUH

BUKAN KPS & BUKAN KPS & BUKAN KPS & BUKAN
TAHAPAN PBI TAHAPAN PBI TAHAPAN PBI TAHAPAN
PBI KS 1 PBI KS 1 PBI KS 1 PBI
KS KS KS KS

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
 DES

TAHAPAN KS PESERTA JKN KET.

KPS & BUKAN

PBI
KS 1 PBI

81 82 83 84