DATA KUNJUNGAN K1 BUMIL

RUMAH SAKIT/RSIA/KLINIK/BPM
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA

RUMAH SAKIT/RSIA/KLINIK/BPM :
BULAN :

TGL LAHIR GOLONGAN JENIS

NO NAMA IBU IBU NAMA SUAMI ALAMAT HPHT GPA BB / TB DARAH RESIKO NIK PASIEN NO KK NO HP

................................., ...........................................
Direktur /Pimpinan ...............................................
............................................
 LAPORAN PARTUS
RUMAH SAKIT/RSIA/KLINIK/BPM
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA

RUMAH SAKIT/RSIA/KLINIK/BPM :
BULAN :

TANGGAL & JAM

NO NIK NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT PARA BB
MELAHIRKAN

............
Direktur
 JENIS LAHIR
PB HIDUP / MATI
KELAMIN SECARA

................................., ...........................................
Direktur /Pimpinan ...............................................

............................................
 LAPORAN KB
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANDARJAYA
DESA/FASKES :
BULAN :

PIL SUNTIK IUD IMPLANT MOW MOP KONDOM TOTAL EFEK DROP
NO DESA KOMPLIKASI KEGAGALAN AKTIF AKTIF
B L B L B L B L B L B L B L B L SAMPING OUT 4T

KET PETUGAS, .........................

AKTIF : ( KB BARU + LAMA ) - ( KEGAGALAN + DO )
AKTIF 4 T : TERLALU MUDA
TERLALU TUA
TERLALU BANYAK ANAK
TERLALU RAPET JARAK UMUR ANAK
KEMATIAN BAYI / BALITA BULAN 2019
WILAYAH PUSKESMAS BANDAR JAYA

NO Tempat, Tanggal
Umur Alamat Tempat Penolong Tempat Alasan
Nama Anak Lahir Kematian rujukan dirujuk
Penolong di
Tempat Penyebab NO TLP
kematian PENOLONG
rujukan

PETUGAS,.......................................
 LAPORAN KEMATIAN IBU WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANDARJAY

BULAN :

STATUS UMUR
TEMPAT
NO NAMA IBU ALAMAT NAMA SUAMI KEHAMILAN G PENOLONG
KEHAMILAN BERSALIN NIPAS
KEMATIAN
PA
BANDARJAYA

TEMPAT ALASAN PENYEBAB

RUJUKAN DIRUJUK PENOLONG DI KEMATIAN
TEMPAT RUJUKAN

PETUGAS